胃肠病学２０１０年第ｌ５卷第１１期 ６９９・ 急性胰腺炎的早期诊断和处理 曾悦陆伦根 上海交通大学附属第一人民医院消化科（２０００８０） 摘要近年急性胰腺炎（ＡＰ）的发病率逐渐升高，重症急性胰腺炎并发多器官功能衰竭死亡率极高。本文对与 ＡＰ的早期诊断、严重度分级、早期治疗（包括积极的液体复苏和病因治疗）以及后期并发症的预防和治疗等相关的 指南、共识和研究进展作一概述。 关键词胰腺炎：早期诊断；治疗 Ｅａｒｌｙ Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ Ａｃｕｔｅ Ｐａｎｃｒｅａｆｉｔｉｓ ＺＥＮＧ Ｙｕｅ，ＬＵ Ｌｕｎｇｅｎ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ， Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｆｉｒｓｔ Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｊｉａｏｔｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ￣ｏｏｏ８ｏ） Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｅｎｃｅ ｔｏ：ＬＵ Ｌｕｎｇｅｎ，Ｅｍａｉｌ：ｌｕｎｇｅｎｌｕ１９６５＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｎ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｒａｔｅ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ（ＡＰ）ｈａｓ ｂｅｅｎ ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ ｉｎ ｒｅｃｅｎｔ ｙｅａｒｓ，ａｎｄ ｔｈｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｒａｔｅ ｏｆ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｏｒｇａｎ ｆａｉｌｕｒｅ ｉｓ ｖｅｒｙ ｈｉｇｈ．Ｔｈｉｓ ａｒｔｉｃｌｅ ｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ ｔｈｅ ｒｅｌａｔｅｄ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ，ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ａｎｄ ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｏｆ ｓｔｕａｙ ｏｎ ｅａｒｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｇｒａｄｉｎｇ，ｅａｒｌｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ（ａｇｇｒｅｓｓｉｖｅ ｆｌｕｉｄ ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ ａｎｄ ｅｔｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ）．ａｓ ｗｅｌｌ ａｓ ｔｈｅ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｌａｔｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｆ ＡＰ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ；Ｅａｒｌｙ Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｔｈｅｒａｐｙ 近年来．急性胰腺炎（ＡＰ）的发病率逐渐升高 在ＡＰ早 ２．严重度分级：目前有数项评分系统用于ＳＡＰ的ｌ临床、 实验室和影像学评价。ＡＰＡＣＨＥ ｌＩ评分≥８可诊断为ＳＡＰ， 期．即发病后一周左右．病情严重程度主要与机体是否出现 全身性炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）和多器官功能衰竭（ＭＯＦ）相 评分越高，预后越差。此评分系统敏感性和特异性高，但过 于复杂 Ｒａｎｓｏｎ评分中的前５项指标是人院当时的评价．反 映腹膜后急性炎症的严重程度．后６项是入院４８ ｈ内的指 标，反映循环中胰酶对靶器官的系统性损伤 此评分系统的 局限性在于这些指标常在人院后４８ ｈ才能完成．对３～５分 的患者预示作用较差，且敏感性和特异性不高 在动态ＣＴ 扫描的基础上对ＳＡＰ进行Ｂａｌｔｈａｚａｒ ＣＴ分级是目前广泛应 用的影像学评分系统 关，其中重症急性胰腺炎（ＳＡＰ）患者病情变化快．涉及全身 各器官系统．死亡率极高。因此．在疾病早期正确诊断和评 估病情．给予及时治疗并有效预防疾病后期可能出现的并 发症．对患者的预后极为重要。本文对与ＡＰ的早期诊断、严 重度分级、早期治疗以及后期并发症的预防和治疗等相关 的指南、共识和研究进展作一概述．以供Ｉ临床医师借鉴。 一、ＡＰ的早期诊断、分型和严重度分级 １．早期诊断和分型：目前的诊治指南对ＡＰ及其并发症 的定义均采用１９９２年亚特兰大国际ＡＰ研讨会制定的ＡＰ Ｗｕ等［６１于２００８年提出了预测住院ＡＰ患者死亡率的 ＢＩＳＡＰ评分系统：即入院２４ ｈ内血尿素氮（ＢＵＮ）＞２５ ｍｇ／ｄ１ （Ｂ）、精神状态受损（Ｇｌａｓｇｏｗ评分＜１５）（Ｉ）、ＳＩＲＳ（Ｓ）、年龄 ＞６０岁（Ａ）和胸腔积液（Ｐ）。该评分系统系基于对２０００～２００１ 分类系统…。满足以下至少２项者即可确诊ＡＰ：①典型的持 续性放射至背部的中上腹痛：②血清淀粉酶或脂肪酶高于 正常上限的３倍以上：③影像学检查出现相应胰腺形态学 改变 由于ＡＰ病情演变较快．各国指南均建议须在患者人 院４８ ｈ内作出正确诊断【 血清淀粉酶和脂肪酶无法真实 年收集的１７ ９２２例ＡＰ患者ｌ临床资料的分析：利用２００４ ２００５年收集的１８ ２５６例ＡＰ患者的临床资料对该评分系统 进行验证，发现ＢＩＳＡＰ评分≥３时．死亡率明显增高．预测准 确性堪比ＡＰＡＣＨＥⅡ评分 Ｓｉｎｇｈ等 纳入３９７例ＡＰ患者 的前瞻性队列研究发现．ＡＰ患者的死亡率随ＢＩＳＡＰ评分的 上升而增高．评分≥３与器官衰竭的发生和持续以及胰腺坏 反映病情严重程度．因此不必每日监测 住院后期腹痛不能 缓解或加剧．提示疾病复发或假性囊肿形成时．血清淀粉酶／ 脂肪酶浓度会相应升高．此时应予复￣１ｌ｛５１ 大多数ＡＰ病情较轻．呈自限性．即轻症急性胰腺炎 （ＭＡＰ）；约１５％出现ＳＩＲＳ和（或）持续的（＞４８ ｈ）器官衰竭，即 ＳＡＰ，死亡率高达１Ｏ％一３０％。其中．早发性ＳＡＰ（ＥＳＡＰ）指发病 死的风险增高相关，证实ＢＩＳＡＰ评分能在２４ ｈ内快速鉴别 死亡风险增高的ＡＰ患者，有利于尽早给予相应监测和治 疗。Ｐａｐａｃｈｒｉｓｔｏｕ等ｌ ８ｌ的前瞻性队列研究对ＢＩＳＡＰ与传统评 分系统Ｒａｎｓｏｎ、ＡＰＡＣＨＥⅡ、ＣＴＳＩ进行了比较 结果显示 ＢＩＳＡＰ评分系统的各项指标临床常用且易于获取．预测准确 性与传统评分系统相似 ２ｏ０８年修订的ＡＰ新日本严重度评分（ＪＳＳ 提出的９ ７２ ｈ内迅速出现器官障碍，表现为快速、进展性的ＭＯＦ．早期 出现缺氧、高ＣＴ评分。有较高的坏死后感染率和死亡率 ＤＯｈ １０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１００８—７１２５．２０１０．１１．０１７ 本文通讯作者．Ｅｍａｉｈ ｌｕｎｇｅｎｌｕ１９６５＠ｙａｈｏｏ．ｅＯＩＴＩ ７００－ Ｃｈｉｎ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１０，Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．１１ 项预后因子包括：碱剩余（ＢＥ）≤一３ ｍＥｑ／Ｌ或休克、Ｐａ０， ≤６０ ｍｍ Ｈｇ（１ ｍｍ Ｈｇ＝０，１３３ ｋＰａ）或呼吸衰竭、ＢＵＮ／＞４０ ｍ ｄｌ或肌酐≥２．０ｍ ｄｌ、乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）≥２倍正常上限、血 疗．胰岛素和肝素能激活或刺激脂蛋白脂酶产生，两者单独 或联合应用可能有助于降低血清ＴＧ水平。血液滤过亦能快 速降低血清ＴＧ水平，其中血浆置换效果较好．但疗效尚无大 样本前瞻性研究证实［１５Ｉ。 小板≤ｌ×１０ｓ／ａｍ３、ｒ血钙≤７．５ ｍｇ／ｄｌ、ＣＲＰ≥１５／１３ｇ／ｄｌ、ＳＩＲＳ评 分≥３和年龄≥７Ｏ岁 研究 显示新ＪＳＳ评分≥３可定义为 三 并发症的预防和治疗 ＳＡＰ．其在预测ＳＡＰ预后方面优于其他评分系统．但仍需进 一１．预防性使用抗生素：预防性使用抗生素是否能降低 ＳＡＰ患者的感染率和死亡率一直存在争议。ＡＧＡ、英国、日本 和ＡＣＧ的指南均不推荐预防性使用抗生素１２．．４３３１ 一个纳入８ 项研究共５０２例ＳＡＰ患者的荟萃分析【ｌ匍显示．预防性使用抗 步研究加以验证 可用于预测ＳＡＰ的尚有Ｐａｎｃ ３评分．其 危险因子包括血细胞比容（ＨＣＴ）＞４４ ｍｇ／ｄｌ、体重指数（ＢＭＩ） ＞３０ ｋｇ／ｍ２和胸片示胸腔积液．其中ＨＣＴ的预测能力最强 然而．目前仅有回顾性研究对新ＪＳＳ和Ｐａｎｃ ３评分进行评 价．需进一步开展大样本多中心前赡性临床研究加以验证。 其他用于评估ＡＰ严重度的指标包括：发病７２ ｈ后 ＣＲＰ＞１５０ｍｇ／Ｌ并持续增高、尿胰蛋白酶原激活多肽（ＴＡＰ）、 血清降钙素原＞３．８ ｎｇ／ｍｌ、抗凝血酶Ⅲ、ＢＭＩ＞２８ ｋｇ／ｍ２等 二、早期治疗 １．最初的液体复苏：ＳＡＰ早期．大量体液漏至第三间 隙．导致血容量不足和器官血流低灌注．产生微循环障碍． 发生低血压、。肾功能衰竭和胰腺坏死加重…１。关于液体复苏 的人体研究数量有限 动物实验表明．早期积极的补液可改 善微循环．阻止胰腺组织坏死，减少并发症、并保护肠道屏 障．防止肠道菌群易位。 液体复苏的补液量应为基础需要量与流入第三间隙液 体量之和．补液的种类包括晶体和胶体物质以及维生素、微 量元素。专家建议．对重度血容量不足者，补液速度应为 ５００～１０００ ｍｌ／１３．而无血容量不足表现者的补液速度应为 ２５０ ３５０ ｍｌ／ｈ。同时密切监测液体需要量（每１～４ ｈ一次） 。 美国胃肠病协会（ＡＧＡ）和英国的ＡＰ处理指南中．液体复苏 成功的标准定为每小时尿量＞Ｏ．５ ｍｌ／ｋｇＩｚ３１．日本的共识定为 每小时尿量＞１ ｍｌ／ｋｇ 。美国胃肠病学会（ＡＣＧ）则把入院后 １２ ｈ和２４ ｈ ＨＣＴ下降作为监测指标【Ｉ］１． ．治疗过程中，如患者持续存在疼痛、发热、ＳＩＲＳ和器官 衰竭征象．应转入重症监护病房密切观察和治疗．并行增强 ＣＴ扫描以评价有无胰腺组织坏死 ２．病因治疗：对早期ＡＰ病情的完整评估还应包括病因 的确定 ＡＧＡ、英国和ＡＣＧ的指南均建议通过入院后实验室 检查明确病因 １３１。常见病因包括胆石症、酒精、药物、肿瘤、 高脂血症、高钙血症等。此处重点介绍急性胆源性胰腺炎 （ＡＢＰ）和高三酰甘油（ＴＧ）血症胰腺炎的病因治疗： ①ＡＢＰ：一项纳入１５３例预计将发生重症ＡＢＰ者的前 瞻性多中心研究㈣发现．７８例出现胆汁淤积的患者中．早期 （发病７２ ｈ内）行ＥＲＣＰ者并发症（包括胰腺坏死、坏死后继 发感染、菌血症、感染性腹水、肺炎、新发生的器官衰竭）发 生率较保守治疗者显著降低（２５％对５４％，Ｐ＝Ｏ．０２），死亡率 则无明显差异 ＡＧＡ、英国和ＡＣＧ的指南对疑诊或确诊为重 症ＡＢＰ和（或）ＳＡＰ合并胆管炎者，建议在发病２４～４８ ｈ内 行早期ＥＲＣＰ以及内镜下Ｏｄｄｉ括约肌切开取石术以减轻胆 管梗阻 ¨ ｌ⑦高ＴＧ血症性胰腺炎：血清ＴＧ＞１０００ １ｉｌ ｄｌ可触发胰 腺炎．目前此病因所致的ＡＰ发病率正逐年升高 对于其治 生素不会降低死亡率、胰腺坏死后感染率和外科手术干预 率 众多研究发现预防性使用喹诺酮类抗生素和唑类抗真 菌药对改善病情无效 但考虑到胰腺坏死继发感染者死亡 率较高．目前仍建议予胰腺坏死合并器官衰竭者预防性使 用７～１０ ｄ的碳青霉烯类抗生素 ２．胰腺坏死继发感染的治疗：坏死的胰腺组织继发感 染后．患者器官衰竭和死亡率相当高 除血培养外。ＡＧＡ、 ＡＣＧ的指南推荐应用ＣＴ引导下细针抽吸（ＦＮＡ）．根据穿刺 物革兰染色和培养结果确诊胰腺坏死继发感染并指导用 药Ｉ２ 、由于ＦＮＡ有１０％的假阴性率．因此建议对临床高度 提示感染而ＦＮＡ阴性者反复行ＦＮＡ 患者ＣＴ影像显示气 泡征．或ＦＮＡ涂片／培养找到细菌．均可诊断为胰腺坏死继 发感染 凡证实存在感染．经７２ ｈ内科正规治疗后病情无好 转者，应积极行手术治疗。胰腺坏死继发真菌感染并不多 见．可继发于使用抗生素之后 关于抗真菌药的使用原则目 前尚未统一．但不建议预防性使用 ３．肠内营养（ＥＮ）支持：ＳＡＰ患者处于高分解代谢和应 激状态．体内蛋白质分解代谢大于合成代谢．加之～系列并 发症的出现．使ＥＮ在ＳＡＰ的治疗中显得尤为重要 越来越 多的研究表明．ＥＮ不刺激胰腺分泌．并能改善和维持肠黏 膜细胞结构和功能的完整性．防止肠道菌群易位．避免继发 感染．调节机体的应激反应．加快病情恢复，改善预后。纳人 多项随机对照试验（ＲＣＴ）的荟萃分析 ｓｌ显示，与肠外营养 相比，ＥＮ可显著降低感染相关并发症（如败血症、中心静脉 感染）和死亡风险。ＭＡＰ患者如腹痛缓解缓慢，禁食时间长 达５～７ ｄ．亦可考虑给予ＥＮ 目前观点认为ＳＡＰ患者给予ＥＮ的时间应在病情控制 ２～３ ｄ内．实施途径有经鼻胃管和经鼻空肠管．能量密度为 ４．２ Ｊ／ｍ１．其中碳水化合物占５Ｏ％～６Ｏ％，蛋白质ｌ５％～２０％． 脂类２０％～３０％ｌ】９１。ＥＮ的实施宜从小剂量开始，循序渐进。对 于ＥＮ的成分．一项纳入２Ｏ个ＲＣＴ共１０７０例ＡＰ患者的荟 萃分析【２０Ｉ显示．ＥＮ中添加益生菌和免疫营养成分并不能改 善患者的临床结局 ４．器官衰竭的预防：对于器官衰竭的定义，《急性胰腺 炎亚特兰大分类修订版》推荐使用Ｍａｒｓｈａｌｌ评分系统【２Ｉｌ，呼 吸、肾脏和心血管中任一器官评分≥２（氧合指数＜３００；血清 肌酐≥】７０ Ｉｘｍｏ／／Ｌ；收缩压＜９０ ｈｉｍ Ｈｇ，补液后无反应），诊断 即可成立。呼吸衰竭是最常见的器官衰竭，占３９．１％一６３％。 目前指南中公认并推荐的预防器官衰竭的措施为早期 积极的液体复苏、ＥＮ支持和严密的重症监护Ｉ— 以前的研 胃肠病学２０１０年第１５卷第１１期 究热点细胞因子治疗．如血小板活化因子拮抗剂来昔帕泛、 白细胞介素一１０（ＩＬ一１０）在人群中应用的疗效并不乐观．血液 净化、腹腔灌洗的疗效亟待大样本ｌ临床试验加以验证 四、结语 综上所述．根据现有指南和医学证据．对于ＡＰ的早期 诊治．首先应在发病２４～４８ ｈ内正确诊断．并运用评分系统 对病情严重度作出准确的动态评价 目前公认的早期（发病 ２４～７２ ｈ内）治疗措施包括积极的液体复苏和病因治疗．此 阶段应及时评估疗效以决定下一步的治疗和观察措施 １．同 时积极有效地预防和治疗后期可能出现的并发症 一些临 床上应用的传统治疗手段．如抑制胰酶和胰液分泌、益生 菌、免疫调节剂等，其疗效还有待更多循证证据证实。 参考文献 Ｂｒａｄｌｅｙ ＥＬ ３ｒｄ．Ａ ｃｌｉｎｉｃａｌｌｙ ｂａｓｅｄ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｓｙｓｔｅｍ ｆｏｒ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ．Ｓｕｍｍａｒｙ ｏｆ ｔｈｅ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｓｙｍｐｏｓｉｕｍ ｏｎ Ａｃｕｔｅ Ｐａｎｅｒｅａｔｉｔｉｓ， Ａｔｌａｎｔａ， Ｇａ， Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ １ １ ｔｈｒｏｕｇｈ １ ３，１ ９９２．Ａｒｃｈ Ｓｕｒｇ，１ ９９３，１ ２８ （５）：５８６—５９０． ２ Ｆｏｒｓｍａｒｋ ＣＥ，Ｂａｉｌｌｉｅ Ｊ＝ＡＧＡ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ ａｎｄ Ｅｃｏｎｏｍｉｃｓ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ；ＡＧＡ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ Ｇｏｖｅｒｎｉｎｇ Ｂｏａｒｄ． ＡＧＡ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｔｅｃｈｎｉｃａｌ ｒｅｖｉｅｗ ｏｎ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，２００７，１ ３２（５）：２０２２—２０４４． Ｗｏｒｋｉｎｇ Ｐａｒｔｙ ｏｆ ｔｈｅ Ｂｒｉｔｉｓｈ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ； Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｏｆ Ｓｕｒｇｅｏｎｓ ｏｆ Ｇｒｅａｔ Ｂｒｉｔａｉｎ ａｎｄ Ｉｒｅｌａｎｄ； Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｇｒｅａｔ Ｂｒｉｔａｉｎ ａｎｄ Ｉｒｅｌａｎｄ； Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｏｆ Ｕｐｐｅｒ ＧＩ Ｓｕｒｇｅｏｎｓ ｏｆ Ｇｒｅａｔ Ｂｒｉｔａｉｎ ａｎｄ Ｉｒｅｌａｎｄ．ＵＫ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ．Ｇｕｔ，２００５，５４ Ｓｕｐｐｌ ３：ｉｉｉｌ—ｉｉｉ９． ４ Ｏｔｓｕｋｉ Ｍ，Ｈｉｒｏｔａ Ｍ，Ａｒａｔａ Ｓ，ｅｔ ａｌ；Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｏｆ Ｉｎｔｒａｃｔａｂｌｅ Ｄｉｓｅａｓｅｓ ｏｆ ｔｈｅ Ｐａｎｃｒｅａｓ．Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｏｆ ｐｒｉｍａｒｙ ｃａｒｅ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ ｉｎ Ｊａｐａｎ．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００６，１２（２１）：３３ １４—３３２３． ５ Ｓｔｅｖｅｎｓ Ｔ，Ｐａｒｓｉ ＭＡ，Ｗａｌｓｈ ＲＭ．Ａｃｕｔｅ ｐａｎｅｒｅａｔｉｔｉｓ： ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｉｎ ａｄｈｅｒｅｎｃｅ ｔｏ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ．Ｃｌｅｖｅ Ｃｌｉｎ Ｊ Ｍｅｄ， ２００９，７６（１２）：６９７—７０４． ６ Ｗｕ ＢＵ，Ｊｏｈａｎｎｅｓ ＲＳ，Ｓｕｎ Ｘ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｅａｒｌｙ ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎ ｏｆ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｐａｎｅｒｅａｔｉｔｉｓ：ａ ｌａｒｇｅ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ— ｂａｓｅｄ ｓｔｕｄｙ．Ｇｕｔ，２００８，５７（１２）：１６９８—１７０３． ７ Ｓｉｎｇｈ ＶＫ，Ｗｕ ＢＵ，Ｂｏｌｌｅｎ ＴＬ，ｅｔ ａ１．Ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｂｅｄｓｉｄｅ ｉｎｄｅｘ ｆｏｒ ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ ｓｃｏｒｅ ｉｎ ａｓｓｅｓｓｉｎｇ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ａｎｄ ｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｔｅ ｍａｒｋｅｒｓ ｏｆ ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｆｉｔｉｓ． Ａｍ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００９，１０４（４）：９６６—９７１． ８ Ｐａｐａｅｈｒｉｓｔｏｕ ＧＩ，Ｍｕｄｄａｎａ Ｖ，Ｙａｄａｖ Ｄ，ｅｔ ａ１． Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ＢＩＳＡＰ，Ｒａｎｓｏｎ’ｓ，ＡＰＡＣＨＥ．ＩＩ，ａｎｄ ＣＴＳＩ ｓｃｏｒｅｓ ｉｎ ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ ｏｒｇａｎ ｆａｉｌｕｒｅ，ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ａｎｄ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ．Ａｍ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｃｒｏｌ，２０１０， ７０１ １０５（２）：４３５—４４１． ９ Ｕｅｄａ Ｔ，Ｔａｋｅｙａｍａ Ｙ，Ｙａｓｕｄａ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｕｔｉｌｉｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ｎｅｗ Ｊａｐａｎｅｓｅ ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｓｃｏｒｅ ａｎｄ ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｓｐｅｃｉａｌ ｔｈｅｒａｐｉｅｓ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ．Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００９，４４ ｆ５１：４５３—４５９． Ｂｒｏｗｎ Ａ，Ｊａｍｅｓ—Ｓｔｅｖｅｎｓｏｎ Ｔ，Ｄｙｓｏｎ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｐａｎｃ ３ ｓｃｏｒｅ：ａ ｒａｐｉｄ ａｎｄ ａｃｃｕｒａｔｅ ｔｅｓｔ ｆｏｒ ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｏｎ ｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ， ２００７，４１（９）：８５５—８５８． １ｌ Ｇａｒｄｎｅｒ ＴＢ，Ｖｅｇｅ ＳＳ，Ｐｅａｒｓｏｎ ＲＫ，ｅｔ ａ１．Ｆｌｕｉｄ ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｐａｎｅｒｅａｔｉｔｉｓ．Ｃｌｉｎ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ Ｈｅｐａｔｏｌ，２００８，６（１Ｏ）：１０７０—１０７６． Ｐａｎｄｏｌ ＳＪ，Ｓａｌｕｊａ ＡＫ，Ｉｍｆｉｅ ＣＷ，ｅｔ ａ１．Ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ：ｂｅｎｃｈ ｔｏ ｔｈｅ ｂｅｄｓｉｄｅ．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ， ２００７，１３２（３）：１ １２７—１ １５１． Ｂａｎｋｓ ＰＡ，Ｆｒｅｅｍａｎ ＭＬ；Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｐａｒａｍｅｔｅｒｓ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｏｆ ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ．Ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ．Ａｍ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ， ２００６．１０１ ｆ１０）－２３７９—２４００． ｖａｎ Ｓａｎｔｖｏｏｒｔ ＨＣ，Ｂｅｓｓｅｌｉｎｋ ＭＧ，ｄｅ Ｖｒｉｅｓ ＡＣ，ｅｔ ａｌ； Ｄｕｔｃｈ Ａｃｕｔｅ Ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ Ｓｔｕｄｙ Ｇｒｏｕｐ．ＥａＨｙ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｒｅｔｒｏｇｒａｄｅ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ ｉｎ ｐｒｅｄｉｃｔｅｄ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｂｉｌｉａｒｙ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ：ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ ｓｔｕｄｙ．Ａｎｎ Ｓｕｒｇ，２００９，２５０（１）：６８—７５． Ｅｗａｌｄ Ｎ，Ｈａｒｄｔ ＰＤ，Ｋｌｏｅｒ ＨＵ．Ｓｅｖｅｒｅ ｈｙｐｅｒｔｒｉｇｌｙ— ｃｅｒｉｄｅｍｉａ ａｎｄ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ：ｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ． Ｃｕｒｔ Ｏｐｉｎ Ｌｉｐｉｄｏｌ，２００９，２０（６）：４９７—５０４． Ｊａｆｒｉ ＮＳ，Ｍａｈｉｄ ＳＳ，Ｉｄｓｔｅｉｎ ＳＲ，ｅｔ ａ１．Ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ ｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓ ｉｓ ｎｏｔ ｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅ ｉｎ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｅｒｅａｔｉｔｉｓ： ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ａｎｄ ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ．Ａｍ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００９， １９７ ｆ６、：８０６—８１３． １７ Ｐｅｔｒｏｖ ＭＳ，Ｐｙｌｙｐｃｈｕｋ ＲＤ，Ｅｍｅｌｙａｎｏｖ ＮＶ．Ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ：ｎｕｔｉｒｔｉｏｎａｌ ｓｕｐｐｏｒｔ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ．Ａｌｉｍｅｎｔ Ｐｈａｒｍａｃｏｌ Ｔｈｅｒ，２００８，２８（６）：７０４—７ １ ２． Ｐｅｔｒｏｖ ＭＳ，ｖａｎ Ｓａｎｔｖｏｏｒｔ ＨＣ，Ｂｅｓｓｅｌｉｎｋ ＭＧ，ｅｔ ａ１． Ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｉｒｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｏｆ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ａｎｄ ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ：ａ ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｔｒｉａｌｓ．Ａｒｃｈ Ｓｕｒｇ，２００８，１４３ （１１）：１１１１－１１１７． Ｗｕ ＢＵ，Ｃｏｎｗｅｌｌ ＤＬ．Ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ ｐａｒｔ Ｉ： ａｐｐｒｏａｃｈ ｔｏ ｅａｒｌｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．Ｃｌｉｎ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ Ｈｅｐａｔｏｌ，２０１０，８（５）：４１０—４１６． Ｐｅｔｒｏｖ ＭＳ，Ｌｏｖｅｄａｙ ＢＰ，Ｐｙｌｙｐｃｈｕｋ ＲＤ，ｅｔ ａ１．Ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ａｎｄ ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｅｎｔｅｒａ］ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｆｏｒｍｕｌａｔｉｏｎｓ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ．Ｂｒ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００９，９６（１ １）：１２４３—１２５２． Ａｃｕｔｅ Ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ Ｃｌａｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ Ｗｏｒｋｉｎｇ Ｇｒｏｕｐ． Ｒｅｖｉｓｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ Ａｔｌａｎｔａ ｃｌａｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｓｉｓ． Ａｐｒｉｌ ９，２００８． （２０１０—０５—２７收稿；２０１０—０９—０６修回）