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工程名称： 编号： 致 （监理工程师）： 下列建筑材料经自检试验符合技术要求，报请验证，并准予进场。 附件： 1、 材料出厂合格证； 2、 材料出厂质量保证书； 3、 材料自检试验报告； 承包商： 日期： 材料名称 材料来源、产地 材料规格 用 途 本批材料数量 试样来源 承包商的试验 试验日期、操作人 试验结果 材料预计进场日期 取样地点、日期 致 （承包单位）： 上述材料经抽检复验，结果表明，符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场使用。 监理工程师： 日 期： 注：表格内容请优先用电脑制作，当采用手工填写时应用碳素墨水且字迹要端正。
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