综 述Ｚｏｎｇｓｈｕ 《中外医学研究》第１１卷第５期（总第１９３期）２０１３年２月 超声在肾肿瘤诊断及鉴别诊断中的应用价值 李庆芬① 苏博①赵雅玲① 宋晓莉①赵丽雅① 【摘要】二维及彩色多普勒超声已成为早期诊断肾肿瘤的首选方法，目前随着健康体检的普及，更成为早期发现。肾肿瘤的最主要检查手段，诊 断及鉴别诊断率高。超声造影技术可以使肾肿瘤的血流信号明显增强，而三维成像技术则可提供肾肿瘤的立体结构等信息。 【关键词】超声； 肾肿瘤； 诊断及鉴别诊断 中圈分类号Ｒ６９２ 文献标识码Ａ 文章编号１ ６７４－６８０５（２０１ ３）５－０１ ５４－０２ 肾肿瘤是泌尿系统第二大肿瘤，近年来发病率有逐年上升 致 】。小肾癌病灶表现为边界清晰，多切面动态观察病灶球体 的趋势，目前的环境因素可能是原因之一，目前随着人们对健 感明显，并有明显的占位效应，内部回声强度多为稍高回声， 康体检的重视及超声仪器分辨率增高、新功能出现，使得早期 等回声及低回声少见。早期的小肾癌常呈膨胀性生长，压迫周 肾肿瘤检出率明显增高。肾肿瘤的早期症状不典型，晚期症状 围组织形成假包膜，这是小肾癌声像图边界清晰的病理组织结 为腰痛、血尿、腹部肿块，预后差。因此肾癌的早期诊断及早 构基础。而小肾癌的内部回声强弱，与肿瘤内部细胞成分与间 期治疗非常重要。 质成分的构成比例及排列有关。囊性’肾癌作为肾细胞癌中一种少 肾肿瘤的影像学诊断方法有多种，因价廉、方便、无辐射、 见的类型，约占肾细胞癌的ｌ％～４％，易与复杂肾囊肿混淆闭。复 诊断快速等诸多优点，超声已成为目前诊断肾肿瘤最为简便的 杂肾囊肿的囊壁较薄，一般小于１一，内部分隔相对薄而均匀， 一种诊断方法，并成为肾肿瘤诊断的首选方法。随着超声成像 内部无实性结节，彩超内部及周边均无血流信号。而囊性肾癌的 技术的不断进步及超声新技术的应用，超声可清晰显示肾脏内 囊壁较厚，不规则，内可见较多较厚不均匀分隔，多数厚度超过 部结构及血流分布状况，能发现较小的肿瘤病变，早期治疗， ２ ｍｍ，部分有实性结节，彩超囊壁及结节内有血流信号。 从而提高患者的预后及生活质量。本文就常规超声检查方法（包 １．２肾肿瘤的彩色多普勒超声表现 括二维成像、彩色多普勒成像）和超声新技术（包括超声造影、 １．２．１肿瘤生长的基础肿瘤细胞的生长依赖于其血液供应， 三维成像１在肾肿瘤诊断中的应用两方面综述如下。 故肿瘤的血管生成是肿瘤生长和存在的基础。良性肿瘤不产生 １ 常规超声检查方法在肾肿瘤诊断中的应用 诱导血管生成的活性物质，其血管生成缓慢，而恶性肿瘤自身 １．１ 肾肿瘤的二维声像图表现 可产生多种活性物质，诱导生成大量的新生血管，由于血管生 肾实质或肾盂内出现异常回声病灶，绝大多数形态规则， 成较快，缺乏弹力纤维，致使动静脉瘘形成等，供血血管内的 呈圆形或椭圆形，较小肿瘤不引起肾脏形态改变，较大肿瘤则 流速增快，流量增加，血供丰富，以适应恶性肿瘤快速生长的 常向肾外突起。肿瘤内部回声与大小有关：＜３ ａｍ小肾癌一般呈 需要，此为多普勒超声用于鉴别诊断肿瘤良、恶性的病理学依据。 高回声结节，４～５ ｅｍ肾癌呈中等回声结节，＞６ ｅｍ肾癌多呈不 １．２．２应用彩色多普勒血流显像（ＣＤＦＩ１检测对肾癌的诊断具 均质低回声或混合回声团块，这是由于肿瘤内部出血或坏死所 有重要意义，肾癌病灶内部及周边常显示较丰富血流信号，且 ①北京大学医院北京１００８７１ 血流形态多样化，有粗大血流进入为其较典型表现，这与周围 ｍｅｔｈ） ｌａｔｉｏｎ ｍａｒｋｅｒｓ ｉｎ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃａｎｃｅｒ， ［４７］Ｔｕｒａｎ Ｔ，Ｋａｌａｎｔａｒｉ Ｍ，Ｃｕｓｃｈｉｅｒｉ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｈｉｇｈ－ｔｈｒｏｕｇｈｐｕｔ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ２００８，１２３（１）：１６１－１６７． ｈｕｍａｎ ｐａｐｉｌｌｏｍａｖｉｒｕｓ一１８ Ｌ１ ｇｅｎｅ ｍｅｔｈｙｌａｔｉｏｎ．ａ ｃａｎｄｉｄａｔｅ ｂｉｏｍａｒｋｅｒ ｆｏｒ ２］Ｌａｉ Ｈ Ｃ，Ｌｉｎ Ｙ Ｗ，Ｈｕａｎｇ Ｒ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ ＤＮＡ ｍｅｔｈｙｌａｔｉｏｎ ｔｈｅ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｎｅｏｐｌａｓｉａ［Ｊ］．Ｖｉｒｏｌｏｇｙ，２００７，３６１（４６）：１８５— ａｎａｌｙｓｉｓ ｄｅｔｅｃｔｓ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ ｔｙｐｅ ３ ａｎｄ ｗｏｒｓｅ［Ｊ］． １９３． Ｃａｎｃｅｒ，２０１０，１１６（１８）：４２６６—４２７４． ［４８］Ｃｌａｒｋｅ Ｍ Ａ，Ｗｅｎｔｚｅｎｓｅｎ Ｎ，Ｍｉｒａｂｅｌｌｏ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｈｕｍａｎ ｐａｐｉｌｌｏｍａｖｉｒｕｓ ［４３］Ｚｕｒ Ｈ Ｈ．Ｐａｐｉｌｌｏｍａｖｉｒｕｓｅｓ ａｎｄ ｃａｎｃｅｒ：Ｆｒｏｍ ｂａｓｉｃ ｓｔｕｄｉｅｓ ｔｏ ｃｌｉｎｉｃａｌ ＤＮＡ ｍｅｔｈｙｌａｔｉｏｎ ａｓ ａ ｐｏｔｅｎｔｉａｌ ｂｉｏｍａｒｋｅｒ ｏｆｒ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｎａｔ Ｒｅｖ Ｃａｎｃｅｒ，２００２，２（５）：３４２－３５０． Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌ Ｂｉｏｍａｒｋｅｒｓ Ｐｒｅｙ，Ｐｕｂｌｉｓｈｅｄ ＯｎｌｉｎｅＦｉｒｓｔ，２０１２，】０ ）：４７＿５１． Ｉ４４］Ｆｅｒｎａｎｄｅｚ Ａ Ｆ，Ｒｏｓａｌｅｓ Ｃ，Ｌｏｐｅｚ—Ｎｉｅｖａ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｄｙｎａｍｉｃ ＤＮＡ ［４９］Ｐａｔｅｌ Ｄ Ａ，Ｒｏｚｅｋ Ｌ Ｓ，Ｃｏｌａｃｉｎｏ Ｊ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｐａｔｔｅｒｎｓ ｏｆ ｃｅｌｌｕｌａｒ ａｎｄ ｍｅｔｈｙｌｏｍｅｓ ｏｆ ｄｏｕｂｌｅ—ｓｔｒａｎｄｅｄ ＤＮＡ ｖｉｒｕｓｅｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｈｕｍａｎ ＨＰＶ １６ ｍｅｔｈｙｌａｔｉｏｎ ａｓ ｂｉｏｍａｒｋｅｒｓ ｆｏｒ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｎｅｏｐｌａｓｉａ［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ１．Ｇｅｎｏｍｅ Ｒｅｓ，２００９，１９（７）：４３８—４５１． Ｖｉｒｏｌｏｇｉｃａｌ Ｍｅｔｈｏｄｓ，２０１２，１８４（１—２）：８４—９２． ［４５］Ｂｒａｎｄｓｍａ Ｊ Ｌ，Ｓｕｎ Ｙ，Ｌｉｚａｒｄｉ Ｐ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｄｉｓｔｉｎｃｔ ｈｕｍａｎ ｐａｐｉｌｌｏｍａｖｉｒｕｓ ［５０］Ｅｓｔｅｌｌｅｒ Ｍ，Ｒｅｌｅｖａｎｃｅ ｏｆ ＤＮＡ ｍｅｔｈｙｌａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ０ｆ ｔｙｐｅ １６ ｍｅｔｈｙｌｏｍｅｓ ｉｎ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｃｅｌｌｓ ａｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｓｔａｇｅｓ ０ｆ ｐｒｅｍａｌｉｇｎａｎｃｙ［Ｊ】． ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｔｈｅ Ｌａｎｃｅｔ Ｏｎｃｏｌｏｇｙ，２００３，４（６）：３５１—３５８． Ｖｉｒｏｌｏｇｙ，２００９，３８９（１－２）：１００—１０７． ［５１］Ｊｏｎｅｓ Ｐ Ａ，Ｂａｙｌｉｎ Ｓ Ｂ．Ｔｈｅ ｆｕｎｄａｍｅｎｔａｌ ｒｏｌｅ ｏｆ ｅｐｉｇｅｎｅｔｉｃ ｅｖｅｎｔｓ ｉｎ ｆ４６］Ｓｕｎ Ｃ，Ｒｅｉｍｅｒｓ Ｌ Ｌ，Ｂｕｒｋ Ｒ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｍｅｔｈｙｌａｔｉｏｎ ｏｆ ＨＰＶ１６ ｇｅｎｏｍｅ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｎａｔ Ｒｅｖ Ｇｅｎｅｔ，２００２，３ｆ８１：４１５—４２８． ＣｐＧ ｓｉｔｅｓ ｉｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｃｅｒｖｉｘ ｐｒｅｃａｎｃｅｒ ａｎｄ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｉｃ Ｏｎｃｏｌｏｇｙ，２０１１，１２１（１）：５９—６３． （收稿日期：２０１２—１０—２３）（编辑：王春芸） —－１５４．． Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｆｏｒｅｉｇｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｖｏ１．１ １，Ｎｏ．５ Ｆｅｂ．２０１ ３ 《中外医学研究》第１１卷第５期（总第１９３期）２０１３年２月 综 正常肾实质内的血流分布明显不同。有学者将血流信号分为四 型：抱球型、星点型、血流丰富型及少血流型。此外频谱多普 勒可以用于评价动脉血管阻力指数情况，由于恶性肿瘤大量新 述Ｚｏｎｇｓｈｕ 合并感染时，则需与囊性肾癌鉴别，鉴别诊断两者主要从囊肿 的壁、分隔、内部有无实性结节及其彩超表现等方面。 ３．４肾癌与肾腺瘤的鉴别 肾腺瘤是一种非常少见的肾良性肿瘤，超声图像特征：突 出于肾外的低回声，边界清，形态规则，内部回声均匀，多数 生血管壁较薄，缺乏弹力纤维，又通常存在有动静脉分流 ； 且恶性肿瘤因生长快速，代谢旺盛，其酸性代谢产物引起血管扩 张，故其血流速度快，阻力指数降低。而良性肿瘤血管生成较慢， 管壁结构相对较完整，血流速度较慢，阻力指数较高，彩色多普 勒显示较稀或无血流信号。彩色多普勒能量图也可用于肾肿瘤血 大小为１－２ ｅｍ。单凭超声很难定性，一般靠切除后病理明确诊断。 肾实质良恶性肿瘤的鉴别诊断除了二维声像图表现外，病灶的 血供尤为重要：良性肿瘤病灶内有极少或无血流信号；而恶性 流的检测，因其成像参数是红细胞的能量，故较少受声束和血流 病灶大多数内及周边有较丰富血流信号，但少数良性肿瘤亦可 方向夹角的影响，提高超声检测肿瘤血供的敏感性。 呈现丰富血流信号，与肾癌超声表现极其相似，很难鉴别 】， ２超声新技术在肾肿瘤诊断中的应用 ２．１超声造影 目前常规彩色超声对肿瘤内低速血流或部位较深或较４，ｇ０ 瘤内血流显示不充分，超声造影可以使肿瘤的血流信号明显增 强，检出敏感性提高［４－５１ 目前超声造影主要从血管形态及造 影前后多普勒信号强度两方面来鉴别肾肿瘤的良、恶性，可更 进一步对病变性质、血管生成情况进行评估 ｌ。目前国内的研 究结果表明恶性病变超声造影表现为快进快退型，良性病变多 表现为造影剂退出与周围肾皮质一致或更缓慢，而不典型囊 肿则以病变区无增强、囊壁光滑、无结节样表现为特征，与 Ｔｒａｎｑｕａｒｔ等 的研究结果基本一致。超声造影能显著增强病灶 外周及内部微小血管的显示，提高了肾肿瘤的鉴别诊断准确率。 ２．２肾肿瘤的三维成像表现 肾癌的三维成像特征是形态不规则，边界凹凸不平，内部 结构不均匀，此对肾癌的诊断具有较高的应用价值 Ｊ，使诊断 率进一步提高。 ３肾肿瘤的鉴别诊断 需与肾癌鉴别诊断的疾病主要有错构瘤、肥大肾柱、肾囊肿、 肾腺瘤等。 ３．１肾癌与错构瘤的鉴别 错构瘤是临床超声检查中最常见的良性肿瘤，其特征性二 维声像图表现：部位：绝大多数位于肾实质内或肾实质边缘， 极少数位于肾盂内；形态：形态可规则或不甚规则，一般不向 肾脏外突出，较大位于肾脏边缘的瘤体可向肾外突出；边界： 清晰；内部回声：多数为高回声团块，内部回声较均匀，极少 部分错构瘤回声可不均匀，其二维声像图表现依血管、平滑肌 和脂肪组织构成比例不同而不同，以血管、平滑肌为主的瘤体 一般回声较低，而以脂肪为主的瘤体回声则较高。彩色多普勒 表现：内部及周边无明显血流信号，因其为良性肿瘤，血管少， 血流慢。临床上极少数＜３ ｏ１７１高回声型错构瘤与少血流型小肾 癌定性诊断存在困难，有学者认为动态扫查对鉴别诊断有帮助： 前者有镶嵌感，无肾外突起，回声强度比后者高；后者球体感强， 周边伴声晕，向肾表面突起ｆ９］。必要时应结合其他影像学检查， 尤其ＣＴ对脂肪组织为主的肾错构瘤的诊断特异性很高。 ３．２肾癌与肾柱肥大的鉴别 临床超声检查中常见有些患者部分肾柱较肥大，此时需与 等回声和低回声型的肾癌鉴别，前者属于肾的先天变异，多切 面动态观察其无占位效应，且与皮质无明显分界，彩超显示局 部肾实质血流分布及走行正常。上述特征与肾癌区别较明显。 ３．３肾癌与肾囊肿的鉴别 典型肾囊肿与肾癌容易鉴别，但部分肾囊肿内部有出血或 Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｆｏｒｅｉｇｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｓｅａｍｈ Ｖｏｌ １ １，Ｎｏ．５ Ｆｅｂ．２０１３ 文献报道，螺旋ＣＴ增强对于小肾癌的定性诊断具有很高的准确 性，达７５％，有助于其定性诊断，与超声表现结合可大大提高 诊断率ｉａｒ］。 ４小结 总之，依据二维超声声像图及ＣＤＦＩ可早期诊断肾癌，可作 为肾癌诊断的首选影像学检查方法。另外超声检查可提供有无 周围脏器及腹膜后淋巴结转移，为临床选择治疗方式提供依据。 文献报道ｒｒ１和Ｔ，期肿瘤切除术后患者的ｌ０一年生存率可达到 ９５％［１“，因此早期诊断和治疗至关重要。另外，根治术后的患者， 其远期转移发生率可达２３％！】２】，故超声还可作为术后随访的首 选方法，对手术情况及有无复发、转移等进行评价。 参考文献 ［１】周永昌，郭万学．超声医学［Ｍ］．第５版．北京：科学技术文献出版社， ２００７：７５８－－７７７． ［２］盛璐，戴文斌，宋建达，等．囊性肾细胞癌的生物学特性、临床特点 及预后分析【Ｊ］．上海医学，２００６，２９（７）：４２０—４２２． ３高勃，温希阳．彩色多普勒超声对鉴别肾良恶性肿瘤的意义［Ｊ］．实用 医学影像学杂志，２００８，９（３）：１８３—１８５． ［４】Ｃａｒｏｌｌ Ｂ Ａ，Ｙｏｕｎｇ Ｓ Ｗ，Ｒａｓｏｒ Ｊ Ｓ，ｅｔ ａｋＵｌｔｒａｓｏｎｉｃ ｃｏｎｔｒａｓｔ ｅｎｈａｎｃｅｍｅｎｔ ｏｆ ｔｉｓｓｕｅ ｂｙ ｅｎｃａｐｓｕｌａｔｅｄ ｍｉｃｒｏｂｕｂｂｌｅｓ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９８２，１４３（３）：７４７— ７５０． 【５］Ｃｈｉｂａ Ｙ．Ｅｎｈａｎｃｅｄ ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｔｕｍｏｒｓ［Ｊ］． Ｎｉｐｐｏｎ Ｒｉｎｓｂｏ，１９９８，５６（４）：１０３０－１０３４． ｆ６］王知力，唐杰，李俊来，等．肾细胞癌超声造影与血管生成的相关性 研究『Ｊ］．中国医学影像技术，２００７，２３（２）：２３６—２３８． ［７】Ｔｒａｎｑｕａｒｔ Ｆ，Ｃｏｒｒｅａｓ Ｊ Ｍ，Ｍａｒｔｅｇａｎｉ Ａ．Ｆｅａｓａｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｒｅａｌ ｔｉｍｅ ｃｏｎｔｒａｓｔ ｅｎｈａｎｃｅｄ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｉｎ ｒｅｎａｌ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ｝．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２００４，８５（１）：３１－３６． 【８］朱皖，罗礼云，刘娟．三维超声表面成像对肾癌诊断的应用价值【ＪＪ． 南昌大学学报（医学版），２０１０，５０（２）：８６—８７． ［９陈良．９】彩色多普勒超声对肾肿瘤鉴别诊断的价值【Ｊ】．上海医学影像杂 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