姓名返校当日健康状况家庭住址寒假期间何时去何地日期4月 29 日开学前两周身体状况（体温、症状等情况）4月 30 日5月 1 日5月 2 日5月 3 日5月 4 日5月 5 日本人是否疑似或确诊患者本人是否有国外旅居史及情况姓名所接触的湖北、国外等疫情重点地区人员情况社区居委会意见家长意见班主任签字与本人关系本人是否有湖北旅居史及情况家庭成员是否有湖北、国外归来的人员及详细情况何时由湖北归来健康状况手机工作单位（住址）健康状况体温日期 5月 6日 5月 7日 5月 8日 5月 9日 5月10日 5月11日 5月12日健康状况体温手机号身份证号班级返校当日体温 签字：（盖章） 年 月 日 签字： 年 月 日主管领导签字手机 年 月 日注：各单位教职工、学生一人一卡，最终由主管领导签字后该教职工、学生方可入校。
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