医院质量与安全管理指标

医疗核心制度落实率 2 院内急会诊到位时间 3 急诊留观时间 4 门诊与出院诊断符合率 5 三基三严技术操作考核合格率 6 平均住院日 7 三、四级手术率 8 住院患者危重比 9 择期手术患者术前平均住院日 10 临床路径管理病种死亡率 11 非计划重返手术室发生率 12 常见并发症发生率 13 临床路径管理病种单病种总费用增幅 14 临床路径管理病种治愈及好转率 15 住院单病种管理 16 大额医疗费用患者病情分析率 17 住院超30天患者病情分析率 18 入出院诊断符合率 19 手术前后诊断符合率 20 临床主要诊断、病理诊断符合率 21 CT检查阳性率 22 MRI检查阳性率 23 大型X光机检查阳性率 24 住院危重患者抢救成功率 数据来源 管理部门 监管委员会 考核结果 现场查看，每 医疗质量与安全 100% 医务处 月抽查 管理委员会 现场查看，每 医疗质量与安全 ≤10分钟 医务处 月抽查 管理委员会 现场查看，每 医疗质量与安全 ≤48小时 医务处 月抽查 管理委员会 医务处，每月 医疗质量与安全 ≥90％ 医务处 统计 管理委员会 医务处，每季 医疗质量与安全 100% 医务处 度统计 管理委员会 医务处，每月 医疗质量与安全 ≤15天 医务处 统计 管理委员会 医务处，每月 医疗质量与安全 ≥20% 医务处 统计 管理委员会 医务处，每月 医疗质量与安全 ≥20% 医务处 统计 管理委员会 医务处，每月 医疗质量与安全 ≤3天 医务处 统计 管理委员会 同比下降或 医务处，每季 医疗质量与安全 医务处 合理 度统计 管理委员会 同比下降或 医务处，每季 医疗质量与安全 医务处 合理 度统计 管理委员会 同比下降或 医务处，每季 医疗质量与安全 医务处 合理 度统计 管理委员会 同比下降或 医务处，每季 医疗质量与安全 医务处 合理 度统计 管理委员会 同比下降或 医务处，每季 医疗质量与安全 医务处 合理 度统计 管理委员会 每科室2种 医务处，每季 医疗质量与安全 医务处 以上 度统计 管理委员会 医务处，每月 医疗质量与安全 100% 医务处 统计 管理委员会 医务处，每月 医疗质量与安全 100% 医务处 统计 管理委员会 医务处，每月 医疗质量与安全 ≥95％ 医务处 统计 管理委员会 医疗质量与安全 医务处，每月 ≥95％ 医务处 统计 管理委员会 医疗质量与安全 医务处，每月 ≥60％ 医务处 统计 管理委员会 医疗质量与安全 医务处，每月 ≥70％ 医务处 统计 管理委员会 医疗质量与安全 医务处，每月 ≥70％ 医务处 统计 管理委员会 医疗质量与安全 医务处，每月 ≥70％ 医务处 统计 管理委员会 医疗质量与安全 医务处，每月 ≥80％ 医务处 统计 管理委员会 目标 序号 质量与安全管理指标 25 治愈好转率 26 麻醉死亡率 27 麻醉术前、术后访视率 28 术中冰冻病理自送检到出具结果时间 29 临床化学室间质评全年平均及格 30 血液学室间质评全年平均及格 31 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均 32 细菌室间质评全年鉴定正确率 33 药品收入占医疗总收入比例(住院) 34 住院患者抗菌药物使用率不超过 数据来源 管理部门 监管委员会 考核结果 医务处，每月 医疗质量与安全 ≥90％ 医务处 统计 管理委员会 医务处，每月 医疗质量与安全 ≤0.02％ 医务处 统计 管理委员会 医务处，每月 医疗质量与安全 100% 医务处 统计 管理委员会 医务处，每月 医疗质量与安全 ≤30分钟 医务处 统计 管理委员会 医务处，每年 医疗质量与安全 VIS≤120 医务处 统计 管理委员会 改良偏离指 医务处，每年 医疗质量与安全 医务处 数DI≤2 统计 管理委员会 医务处，每年 医疗质量与安全 水平以上 医务处 统计 管理委员会 医务处，每年 医疗质量与安全 ≥80％ 医务处 统计 管理委员会 医务处，每月 医疗质量与安全 ≤45％ 医务处 统计 管理委员会 药剂科，每月 药事管理与药物 60% 药剂科 统计 治疗学委员会 目标 35 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20% 药剂科，每月 药剂科 统计 药事管理与药物 治疗学委员会 36 抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD以下 药剂科，每月 药剂科 统计 药事管理与药物 治疗学委员会 药事管理与药物 治疗学委员会 37 38 39 40 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不 超过 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间 控制在 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样 本送检率不低于 药剂科，每月 药剂科 统计 术前30分钟 药剂科，每月 药剂科 至2小时 统计 30% 药事管理与药物 治疗学委员会 药事管理与药物 治疗学委员会 药事管理与药物 治疗学委员会 41 42 43 44 药剂科，每月 药剂科 统计 30% 药剂科，每月 药剂科 统计 临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠 20% 医务处，每月 医务处 状动脉支架总数的 统计 须经医院心 医务处，每月 冠心病介入治疗患者需置入支架数超过3个 脏外科会诊 医务处 统计 医师同意 输血科，每月 开展成分输血比例 ≥85％ 输血科 统计 输血科，每月 输血适应证合格率 ≥90％ 输血科 统计 24小时 医疗质量与安全 管理委员会 医疗质量与安全 管理委员会 45 营养食堂患者就餐率 ≥70% 46 患者各类知情同意书签署率 100% 47 手术安全核查率 100% 临床输血管理委 员会 临床输血管理委 员会 医院后勤服务与 总务处，每月 总务处 安全生产管理委 统计 员会 现场查看，每 医务处、 医疗质量与安全 月抽查 护理部 管理委员会 现场查看，每 医务处、 医疗质量与安全 月抽查 护理部 管理委员会 48 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论 100% 率达到 医务处、护理 医务处、 医疗质量与安全 部每月统计 护理部 管理委员会 49 符合进入临床路径标准的患者入组率 ≥50% 医务处、护理 医务处、 医疗质量与安全 部每月统计 护理部 管理委员会 医务处、护理 医务处、 医疗质量与安全 部每月统计 护理部 管理委员会 50 符合进入临床路径标准的患者入组后完成 ≥70% 率 序号 质量与安全管理指标 51 临床路径管理病种平均住院日较前 数据来源 管理部门 监管委员会 考核结果 医务处、护理 医务处、 医疗质量与安全 缩短或持平 部每月统计 护理部 管理委员会 医务处、护理 医务处、 医疗质量与安全 部每月统计 护理部 管理委员会 质控办、每月 质控办 病案管理委员会 统计 现场查看，每 医务处、 医疗质量与安全 月抽查 护理部 管理委员会 医务处、护理 医务处、 医疗质量与安全 部每月统计 护理部 管理委员会 目标 52 药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、 100% 特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 53 甲级病案率 ≥90％ 危重患者访视率 100% 55 住院患者随访率 ≥80% 56 不良事件报告率 57 各种检查申请单合格率 58 清洁手术切口甲级愈合率 59 清洁手术切口感染率 60 医院感染现患率（年度） 61 护理核心制度落实率 62 各类患者知情同意书签署率 63 急救物品完好率 病床使用率 65 基础护理合格率 66 分级护理合格率 67 危重患者护理合格率 68 护理技术操作合格率 69 患者身份识别正确率 70 患者病情评估率 71 用药正确率 72 输血操作合格率 73 医疗器械消毒灭菌合格率 74 医疗垃圾、被服、待消毒器械转运 75 门诊处方书写合格率 76 门诊病历书写合格率 医务处、 护理部、 医疗质量与安全 ≥95% 每月统计 门诊部、 管理委员会 院感科 现场查看，每 医务处、 医疗质量与安全 ≥90％ 月抽查 门诊部 管理委员会 医务处，每月 医务处、 医疗质量与安全 ≥97％ 统计 院感科 管理委员会 院感科，每月 医务处、 医院感染管理委 ≤1.5％ 统计 院感科 员会 院感科，年度 医务处、 医院感染管理委 ≤10％ 统计 院感科 员会 现场查看，每 护理质量管理委 100% 护理部 月抽查 员会 现场查看，每 医疗质量与安全 100% 医务处 月抽查 管理委员会 护理部，每月 护理质量管理委 100% 护理部 统计 员会 护理部，每月 护理质量管理委 85—93% 护理部 统计 员会 现场查看，每 护理质量管理委 ≥90％ 护理部 月抽查 员会 护理部，每月 护理质量管理委 ≥90％ 护理部 统计 员会 现场查看，每 护理质量管理委 ≥95％ 护理部 月抽查 员会 护理部，每月 护理质量管理委 ≥95% 护理部 统计 员会 护理部，每月 护理质量管理委 100% 护理部 统计 员会 护理质量管理委 护理部，每月 100% 护理部 统计 员会 护理质量管理委 护理部，每月 100% 护理部 统计 员会 护理质量管理委 护理部，每月 100% 护理部 统计 员会 医院感染管理委 院感科，年度 100% 院感科 统计 员会 符合医院要 现场查看，每 护理部、 医院感染管理委 求 月抽查 院感科 员会 医疗质量与安全 现场查看，每 ≥95％ 门诊部 月抽查 管理委员会 现场查看，每 门诊部 医疗质量与安全 ≥90％ 月抽查 管理委员会 序号 质量与安全管理指标 77 法定传染病报告率 78 门诊三次确诊率 79 严格执行首诊医师负责制不无故推诿患者 80 刷卡取药窗口平均等候时间 81 门诊患者满意度 82 办卡结算中心等候时间 83 超声自检查开始到出具结果时间 84 85 86 87 大型设备检查项目自开具检查报告申请单 到出具检查结果时间 血、尿、便常规检查、心电图、影像常规 检查项目自检查开始到出具结果时间 生化、凝血、免疫等检查项目自检查开始 到出具结果时间 细菌学等检验项目自检查开始到出具结果 时间 医院感染发生率 88 手术部位感染率 90 医院感染现患调查实查率 91 医护人员及患者对行政后勤和药检放科室 服务满意度 出院患者满意度 数据来源 管理部门 监管委员会 考核结果 门诊部，每月 医疗质量与安全 100% 门诊部 统计 管理委员会 门诊部，每月 医疗质量与安全 ≥90％ 门诊部 统计 管理委员会 现场查看，每 医疗质量与安全 100% 门诊部 月抽查 管理委员会 现场查看，每 医疗质量与安全 ≤10分钟 门诊部 月抽查 管理委员会 门诊部，每月 门诊部， 医院质量与安全 ≥90％ 统计 监察室 管理委员会 现场查看，每 医疗质量与安全 ≤5分钟 门诊部 月抽查 管理委员会 现场查看，每 医疗质量与安全 ≤30分钟 门诊部 月抽查 管理委员会 ≤48小时 现场查看，每 门诊部 医疗质量与安全 月抽查 管理委员会 ≤30分钟 现场查看，每 门诊部 医疗质量与安全 月抽查 管理委员会 ≤6小时 现场查看，每 门诊部 医疗质量与安全 月抽查 管理委员会 ≤4天 现场查看，每 门诊部 医疗质量与安全 月抽查 管理委员会 院感科，每月 医院感染管理委 ≤10% 院感科 统计 员会 同比下降或 院感科，每月 医院感染管理委 院感科 合理 统计 员会 院感科，年度 医院感染管理委 ≥96％ 院感科 统计 员会 ≥90％ 每季度统计 监察室 医院质量与安全 目标 92 ≥90％ 每月统计 监察室 93 营养食堂患者就餐满意率 ≥70% 每季度统计 总务处 94 职工就餐满意率 95 ≥70% 100% 大型医疗设备安检率 每季度统计 总务处 设备处，每月 设备处 统计 总务处，每月 总务处 统计 96 大型总务设备合格率 100% 97 消防器材配置合理，维修养护及时，完好 100% 率 保卫处，每月 保卫处 统计 98 卫生达标 95分 现场查看，每 总务处 月抽查 管理委员会 医院质量与安全 管理委员会 医院后勤服务与 安全生产管理委 员会 医院后勤服务与 安全生产管理委 员会 医疗设备及医用 耗材管理委员会 医院后勤服务与 安全生产管理委 员会 医院后勤服务与 安全生产管理委 员会 医院后勤服务与 安全生产管理委 员会