评审表

中小学教师

专业技术职务任职资格评审表

单 位 所 在 地： 单 位： 姓 名： 现任专业 技术职务： 拟 评 审 任职资格：

填表时间： 年 月 日

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填 表 注 意 事 项

1．本表供申报评审专业技术职务任职资格使用。第1—11页由申报者填写， 第13、14页由推荐单位和呈报单位填写。填写内容应经各级教育、职改部门审核认可。

2．填写内容要具体、真实，字迹端正、清楚。

3．如填写内容较多，可另加附页。

4．申报者提交的以下材料须按顺序置放于封面与第1页之间装订： （1）《职称申报诚信承诺书》；

（2）本人有效身份证复印件； （3）《教师资格证书》复印件； （4）学历学位证书复印件；

（5）现专业技术职务任职资格文件或证书的复印件； （6）现任专业技术职务首次聘任文件或证书的复印件； （7）推荐单位证明；

（8）获市级以上表彰荣誉称号（奖励）证明材料复印件。 5．本表用标准A4纸双面打印，左侧装订并包边。未按要求填写和装订的一律不予受理。

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基 本 情 况

姓 名 曾用名 从事专业学习情况 普通话 合格证 等级 参加何学术团体任 何职务 有何种社会兼职 教师信息技术应用能力提升培训结业证发证日期 学时 年度 近三年继续教育完成情况 年 年 年 身份证号 取得任职资格时间 政治面貌 最高学历 毕（结）业时间 毕（结）业学校 出生日期 聘任时间 现任党政职务 毕业时间 所学专业 单位所在区域 学位 学习层次 学习年限 年 照片 现 名 性别 民 族 参加工 作时间 现任专业技术职务 职业类别 教师资格证类型 现从事专业 何时荣获何荣誉称 号 懂何种外 语，达到 何种程度 －1－

学 习 培 训 经 历

（包括参加学历教育、专业培训、国内外进修等）

起止时间 专业或主要内容 学习地点 证明人 －2－

工 作 经 历

起 止 时 间 工 作 单 位 从事何专业技术工作 职 务 －3－

任现职前主要专业技术（教育教学）工作业绩登记

（承担教学任务、组织和参加教育教学工作、活动情况）

业绩内容以及本人起止时间 业绩名称 起何作用（主持、参加、完成） 完成情况及效果 （获何奖励） －4－

任现职后主要专业技术（教育教学）工作业绩登记（一）

（承担教学任务、组织和参加教育教学工作、活动情况）

业绩内容以及本人起止时间 业绩名称 起何作用（主持、参加、完成） 完成情况及效果 （获何奖励） －5－

任现职后主要专业技术（教育教学）工作业绩登记（二）

（承担教学任务、组织和参加教育教学工作、活动情况）

业绩内容以及本人起起止时间 业绩名称 何作用（主持、参加、完成） 完成情况及效果 （获何奖励） －6－

教育教学研究成果登记（一）

（课题研究、著作出版、论文发表、文章交流等情况，及其获奖情况）

日 期 成果形式（著作、论文、课题、文章等）、名称及内容提要 合作（）完成 级别 出版、发表、交流、结题、获奖等情况 －7－

教育教学研究成果登记（二）

（课题研究、著作出版、论文发表、文章交流等情况，及其获奖情况）

日 期 成果形式（著作、论文、课题、文章等）、名称及内容提要 合作（）完成 级别 出版、发表、交流、结题、获奖等情况 －8－

任现职以来承担示范课、公开课、研究课或专题讲座情况

课程内容 开课日期 开课层级（省、目的要求 市、县、校），听课对象 成绩及效果 （年级、科目、章节、专题） 任现职以来指导、培养教师情况

起止日期 指导 何校何人 指导内容 指导形式 成绩及效果 －9－

从事学生思想政治教育工作经历及考核结果

起止日期 工作内容 成绩及效果 考核 结果 在农村（薄弱、艰苦边远）学校支教或从教情况

起止日期 工作单位 学校 类别 任课班级及学科 成绩及效果 －10－

考试、答辩情况

日 期 答 辩 情 况 负责人： 公 章 年 月 日 －11－

考 试 种 类 考 试 科 目 考 试 成 绩 组织考试单位 综合考核情况（推荐单位填写）

任现职或近五年来师德表现情况 师德表现综合评价： 教育教学质量综合评价 评价人 学生评价 同行评价 行政评价 优秀 良好 合格 不合格 －12－

年度及任职期满考核意见 负责人（签名）： 公 章 年 月 日 考核等级 优秀 合格(称职) 基本合格(称职) 不合格(称职) 考 核 年 度 －13－

学校（单位）推荐意见（推荐单位填写）

该同志在本单位民主推荐测评中满意率达到 %。 单位推荐委员会表决情况 公示 情况 起止时间 - 应到 人，实到 人，同意 人，反对 人，弃权 人。 公 示 反 应 负责人（签名）： 公 章 年 月 日 呈 报 单 位 意 见

县（区）级教育纪检监察部门意见 负责人： (公章) 年 月 日 年 月 日 －14－

县（区）级教育主管部门意见 负责人： (公章) 评 审 审 批 意 见

专家评议组或同行专家意见 总人数 参加人数 表 决 结 果 赞成人数 反对人数 备 注 签字： 年 月 日 评审组意见 公 章 主任签字： 年 月 日 县级人事或职改部门审批意见

公 章 负责人： 年 月 日 －15－

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