浅谈病案管理属性及存在问题

哈尔滨医药２００８年第２８卷第４期　・４１・　浅谈病案管理属性及存在问题　任瑛　（山东省莱芜市人民医院，山东莱芜２７１　１００）　［中图分类号］　Ｒ１９７．３２３　文章编码：１００１—８１３１（２００８）０４—００４１—０２　［文献标识码］　Ｂ　学科分类代码：３３０．８１　随着医疗卫生信息技术的不断发展，病案信息化建设的　中形成的归档文字、图表、影像等材料并进行综合分析、整理　步伐不断加快，建立适应医疗改革和社会需求的规范化的病　后而书写成文的记录，它不但为医疗、科研、教学提供极其宝　案管理模式，有利于对社会信息的需求与管理。为此，笔者　贵的基础资料，也成为加强医疗机构管理不可缺少的医疗信　对病案管理工作的性质作简要论述。　息；在涉及医疗争议时，病历是帮助判定法律责任的重要依　１病案管理的属性　据；在医疗保险时，它又是相关医疗付费的基本凭证。因此，　１．１　病历档案的公开性：随着人们对法律意识的不断增强，　一份完整的病案资料，应具有资料详实、准确，对个人、单位，　医疗保险和农村新型合作医疗的落实，以及执法部门的　乃至社会的利用，才能充分体现它的价值，发挥它的作用。　伤残鉴定、医疗纠纷等，患者的诊疗过程已面向社会。也就　１．４病历档案的法律性：病历档案管理必须强化法律意识。　是把病历资料的门（急）诊病历和住院病历的住院志（即人　医务人员要以法律为准绳，完善各种规章制度，明确自己在　院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检　病历形成和利用过程中环节上的法律责任；防止病案丢失，　查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉　提高临床医师的病历价值观，树立对病历价值的责任感，提　记录单、病理报告、护理记录、出院记录，向需要他的单位和　高医务人员职业道德和职能；加强病案管理人员培训，严格　个人提供服务，形成一个对社会公开的有效的法律依据。　按照《医疗机构病历管理规定》要求，与时俱进，提高专业素　１．２病历档案的社会服务性：作为病案管理，其根本是为　质，充分认识病案在法律问题中的重要性，维护病案资料的　医、教、研、社会保险机构、执法部门等提供服务的。无论过　真实性与完整性，树立良好的职业道德，保护医患双方的合　去的封闭式还是现在的开放型，都是世态变化制度下的产　法权益，确保病案的安全保管和有效利用。　物，都是为社会所服务。现如今，我们所说的服务性，与以往　２病案管理中存在的问题　封闭下的医、教、研服务相区别，它具有公开性和信息性的更　病历档案真实、完整的记录了一个人的病情发生、发展、　为广泛的服务，其服务对象是社会，它适应现在社会发展的　治疗全过程，在不少司法诉讼中起着举足轻重的作用。但由　市场经济特点，适应新形势下病案管理的要求，同时遵　于种种原因，还存在着不容忽视的问题，一是由于个别医务　循病案自身的规律。要适应新机制下病案的顺利运行，从而　人员对病案书写责任心不强，业务不熟，造成不能及时归档，　行成具有开放的病案管理的动态系统，充分体现病案的服务　影响了病案的完整性和系统性。如：有时各科出人院病人比　特点，实现其真正价值。　较多，造成加床现象，该收回整理的病案书写不完成，造成每　１．３病历档案的客观准确性：一份完整的病历档案是医务　月统计报表不及时，出人院情况无法汇总，从而造成病案　人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动　［下转第４２页］　［上接第４ｏ页］　办高血压相关健康教育知识讲座１０次，利用候诊区的电子　证明，对高血压病人进行自我管理和健康教育是有效的和可　大屏幕及有线电视每天滚动播出高血压健康教育相关知识　行的　Ｊ。高血压是一种致残率及致死率极高的心血管疾病　短片３８部，发放高血压健康教育宣传资料５０００余份，同时　之一，严重威胁着人们的身体健康和生活质量。多种实践证　还在医院门诊大厅开展了高血压预防与宣传的大型义诊活　明，健康教育是控制高血压的有效的方法之一。因此，利用　动。通过以上这些活动的召开，使高血压病人的相关健康教　病人就诊期问开展多种形式的健康教育，可大大提高高血压　育知识有了明显提高，不良生活方式有了很大转变，但是在　病人对高血压的知识知晓率、治疗率、血压控制率及不良生　本次活动中我们也发现一部分人群在健康教育前后无论从　活方式改善率，促使高血压患者延缓病情进展，降低复发率，　基本知识掌握还是从行为改变方面都没有很大改观，这说明　减少并发症，从而提高生活质量。　要想发挥健康教育的作用，首先应改变目标人群的健康意　３．２健康教育效果评价：调查结果表明，健康教育前高血压　识，只有培养了正确的健康意识，才能让目标人群主动地学　病人对高血压相关知识掌握不平衡，基本知识掌握较好，生　习健康知识，克服一切不利于健康的因素，更好的保护和促　活方式及较专业的防治知识掌握较差。通过规范的健康教　进人们的身心健康，提高生活质量。　育培训后，高血压病人的基本知识、治疗率、血压控制率有了　参考文献　很大提高，但是在对不良生活方式中的戒烟、限酒方面教育　［１］　王萍．开展高ｍ压健康促进的必要性与可行性．中国健康教　前后改变不大，这说明健康教育是一项长期的、持续的、渐进　育，２００４，２０（４）：３３４—３３６．　的过程，其行为教育的难度远远大于知识教育，所以在工作　［２］　杨桃秀．开展社区服务的体会［Ｊ］．中华护理杂志，２０００，３５　中我们必须做好“打持久战”的准备，采取综合措施，彻底改　（２）：１２５—１２６．　变病人的不良生活方式，真正将健康教育工作做到实处　。　［３］　蒋维红，吴向红，李运权，等．射阳县农村居民高ｍ压相关知　３．３　医院内开展高血压健康教育模式的探讨：自２００７年１　识、行为、需求及影响因素的研究．中国健康教育，２００７，２３　月份至２００７年５月份，我们在医院相关科室的支持下，共举　收稿日期：２００８—０３—２８　维普资讯 http://www.cqvip.com ・４２・　哈尔滨医药２００８年第２８卷第４期　医院图书馆应围绕医院中心任务服务　陈　岩　（黑龙江省医院图书馆，黑龙江哈尔滨１５００３６）　关键词医院图书馆；信息服务　［中图分类号］　Ｒ１９７．３２２　［文献标识码］　Ｂ　学科分类代码：３３０．８１　文章编码：１００１—８１３１（２００８）０４—００４２—０１　医院图书馆是医院的文献中心和参谋部门，紧密围绕医　的行为成为一种享受、一次全身心愉悦的经历应该是读者服　院的中心任务，收集、组织、管理医学专业文献信息，为临床、　务的宗旨。　科研、教学提供服务，以实现其自身价值是当前图书馆所要　２，２主动参与临床、教学、科研活动，发现需求：医院图书馆　思考和研究的重要课题。　要突破传统观念的束缚，主动为临床医疗提供服务。医院的　１　根据临床、科研、教学的实际需要，合理配置文献信息资源　业务工作具有极强的专业性，医院图书馆不仅仅为其提供文　文献信息资源是图书馆服务的基础。图书馆在制定和　献资源保障，还应提供文献资源挖掘、整合后的产品，即知识　实施资源建设目标时，要充分考虑医院的总体目标，找准切　服务，帮助临床医生做好信息的整合和提炼。这就需要馆员　入点，调动图书馆所有资源和技术手段，为临床、科研、教学　积极主动参与这些工作，了解、发现实际的、潜在的需求，有　以及医院管理提供全方位服务。　针对性地给读者提供信息。　１．１充分选择、挖掘、整合和利用医学信息资源：医院图书　３提高馆员的综合素质和服务能力　馆必须明确医院面临的状况，发展的方向，要实现的目标，根　３．１努力提高馆员的综合素质，这是贯穿馆员职业生　据医院的实际，找准定位。在制订馆藏文献资源建设规划　涯的必修课，包括思想素养、专业理论素养、技术技能素养、　时，应“有所为，有所不为”，为所能为，为所需为。要在透彻　文化素养、科学素养和人格魅力等。馆员应该深刻体察读者　地研究服务对象以及所承担的任务，医院重点专科的布局等　的所需所感，保持对读者心理上的敏感和需求及行为方式的　诸多因素的基础上，选择适用、易用、经济的文献信息产品，　尊重，用诚恳、开放、接纳的心态，为读者营造轻松的氛围，用　切不可盲目攀比，贪大求全，避免过度引入而造成经费的浪　亲和力吸引读者，留住读者。　费；同时，又要兼顾读者需求，使文献资源始终能在协调、稳　３．２改善馆员的知识结构，提高服务的有效性：网络时代的　定、均衡、有效的良性循环中合理增长。医院图书馆应积极　图书馆员，应该是信息海洋中的导航员。医学专业图书馆，　调动各种技术手段，网上信息资源进行有效整合，并利用这　对馆员素质应有更高的要求。针对馆员专业素质方面存在　些资源来补充馆藏。　的问题，应实行全员学习制度，制订培训计划，实施达标上　１．２最大限度地共享文献资源：文献资源共享包括网络资　岗，定期考核；图书馆工作全流程轮岗，使馆员能“精－Ｉ＂１，会　源和馆藏资源的共享。现代信息技术为共享文献资源提供　二门，懂－－ｉ－＇￣”。下大力气培养馆员，实现优质高效服务，这　了便利，关键是我们要更新观念，以积极、开放的心态看待网　样才能留住读者，开拓新的发展空间。　络环境下的馆际协作，不再馆藏资源的对外开放。建立　３．３培育医学信息服务的品牌意识：市场经济中许多新的　相关的协调机构，参与联合采购、联机编目、联机检索、联机　理念，对医院的运作和管理方法产生了深刻的影响。医院开　互借等，以保证有限的资金发挥出最大的效用，为医院的医、　始注重自己的特色、品牌、名医效应等。同样，这些也给图书　教、研提供有力的信息资源保障和支持。　馆的服务观念带来一些改变。医院图书馆也开始重视特色　２以创造性的服务方式．满足读者的不同信息需求　藏书、特色服务项目的开发、利用，细化读者需求，开拓新的　读者是信息产品和服务的消费者，读者的需求成为图书　服务领域，创造医学专业图书馆的服务品牌。　馆存在和发展的基础和动力。我们必须不断改善服务，满足　总之，医院图书馆应该站在医院发展的战略高度来审视　读者需求．　自身的定位，既要保持与医院的同步协调发展，又要发挥出　２．１　迎接网络环境的挑战，满足读者的不同需求：医院图书　自身的优势和特点，充分调动各种因素，潜心研究如何支持、　馆要多层次、全方位地研究读者，分析读者在医院中的角色　辅助医院管理和临床医疗、教学、科研活动，将服务做到细微　和不同的文献信息需求，进而采取不同的技术手段、方法创　之处，更大限度地发挥出知识“能量”，实现自身价值。同　造新的服务方式，去满足他们多种需求，丰富医院图书馆服　时，通过图书馆服务的参与，形成服务的差别化，在服务中融　务的内涵，去适应网络环境带来的变革。在大力倡导“以人　入医院文化特色，体现出对人的关怀，增强医院的竞争力。　为本”的今天，尊重、接纳差异，让接受服务的读者获取信息　收稿日期：２００８—０Ｌ４—２８　［上接第４１页］　以上问题的产生，既违背了《山东省医疗护理文书书写　资料不能够及时提供给需要者。二是病历在转送移交过程　规范》的要求，又不符合《医疗机构病案管理规定》（卫医发　中出现差错，造成病案的缺页甚至将其病案资料丢失，从而　［２００２］（９３号））。因此，为避免类似问题的发生，严格病历　使病案缺乏完整性，给病案管理工作带来不利影响。三是由　档案管理程序的要求，才能使病案管理工作逐步走向制度　于医患双方的原因，病历填写不准确，造成病人姓名别字、出　化、规范化、科学化道路。　生年月与身份证不符，失掉其真实性。　收稿日期：２００８—０４—２３