世界中西医结合杂志２０１０年第５卷第８期Ｗ０ｄｄ Ｊｏｕｍａｌ ０ｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉ０ｎ ａｌ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｍ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１０，Ｖ０１．５，Ｎ０．８ ‘７１７・ 内伤发热的辨证施治 罗敏 凡由于气血阴阳亏虚，脏腑功能失调导致的发热， 称为内伤发热。临床多表现持续时间长的低热，也可 见高热，或者自觉发热而体温不高。西医的功能性发 热，肿瘤、内分泌疾病、肺结核、结缔组织病等所致的发 热，多可辨证为内伤发热。临床上可见肝郁发热、瘀血 发热、湿阻发热、气虚发热、血虚发热、阴虚发热、阳虚 发热。现将临床所见３例介绍如下。 病案１：患者，女，７０岁，发热一月余，以夜间发热 为主，体温波动在３７℃～３８℃，伴有多汗，食欲差，反 酸、烧心感，呕吐痰液，时有腰背部疼痛，舌红苔黄腻， 脉滑。辨证：内伤发热，湿热内蕴。以三仁汤加减芳化 宣畅，除湿清热，方药：生薏米１２ ｇ，炒豆蔻１２ ｇ，杏仁６ ｇ，茯苓１５ ｇ，法半夏１５ ｇ，陈皮１２ ｇ，瓜蒌１５ ｇ，百部１５ ｇ，黄芩９ ｇ，生地１２ ｇ，石菖蒲１２ ｇ，炒白术１２ ｇ，郁金９ ｇ，煅瓦楞子１２ ｇ，砂仁６ ｇ，白扁豆ｌ２ ｇ。该患者后经诊 断为亚急性感染性心内膜炎，体温反复升高三次，应用 抗生素抗感染，并配合中药治疗，取得良好效果，控制 体温正常３周后行手术治疗，目前恢复良好。中药以 三仁汤为主加减，服用后，临床症状逐渐缓解，尤其胃 部不适症状改善明显，黄腻舌苔逐渐消退，食欲改善明 显。此后该患者三次体温上升，均观察到其出现黄腻 舌苔，食欲下降、胃部不适，大便溏，均以三仁汤为主给 予清热利湿之中药后，症状明显改善。 按：该患者虽高龄、病程日久，但正气尚足，以邪实 为主。湿邪内生，郁而化热，湿热内蕴，故发为此病。 故辨证用药以驱邪为主，湿热之邪一去，则临床症状缓 解。方中以杏仁宣利上焦肺气，盖肺主一身之气，气化 则湿亦化；白蔻仁芳香化湿，行气宽中；薏苡仁甘淡性 寒，渗利湿热而健脾；以半夏、陈皮、瓜蒌行气化湿，散 结除痞；诸药相合，三仁相伍，宣上畅中渗下，使气畅湿 行，脾气健旺，三焦通畅，诸症自除。 病案２：患者，女，４６岁。右乳腺癌改良根治术后９ 个月，低热３个月，发现颈部淋巴结、胸壁转移。就诊 时临床表现：低热，体温最高３７．５℃，两胁胀痛，急躁 易怒，全身疼痛，饮食差，舌淡暗有瘀斑，苔薄，脉沉涩。 中医诊断：乳岩、内伤发热，气滞血瘀。方药：柴胡９ ｇ， 丹皮９ ｇ，生栀子１２ ｇ，当归ｌ２ ｇ，白芍１２ ｇ，茯苓ｌ２ ｇ， 作者单位：卫生部中日友好医院，北京１０００２９ 通讯作者：罗敏，Ｅｍａｉｌ：ｍｅ ２＠ｓｉｎａ．ＣＯＩｌｌ ・临证经验・ 白术１０ ｇ，焦三仙２４ ｇ，元胡９ ｇ，香附９ ｇ，龙葵１５ ｇ，白 英２０ ｇ，浙贝１２ ｇ，甘草６ ｇ。 按：患者中年女性，平素情志不畅，肝气郁结，气滞 血瘀，日久则化火，故处方以疏肝理气、活血凉血，佐以 抗肿瘤之中药。 病案３：患者，女，７２岁，低热一月余，以午后及夜 间发热为主，体温最高３７．８℃，伴有盗汗、心慌、手足 心热，手抖，乏力，纳差。舌红少苔，脉细数。西医检 查：甲状腺Ｂ超：甲状腺轻度弥漫性肿大，回声不均，左 叶实性结节，左、右颈部可见淋巴结肿大。甲状腺功能 Ｔ 、Ｔ 升高，促甲状腺激素（ＴＳＨ）明显下降，摄碘率降 低，甲状腺过氧化酶（ＴＰＯ）、甲状腺球蛋白（Ｔｇ）均阳 性，考虑亚急性淋巴细胞性甲状腺炎可能性大（因患者 拒绝行甲状腺穿刺病理检查）。中医诊断：内伤发热， 阴虚火旺。以清骨散加减滋阴清热，方药：银柴胡１０ ｇ，地骨皮１２ ｇ，知母１２ ｇ，生地１２ ｇ，炙甘草２４ ｇ，煅牡 蛎２４ ｇ，茯苓１２ ｇ，炒白术１２ ｇ，麦冬１５ ｇ，五味子１２ ｇ， 半夏６ ｇ，服用上方后，临床症状逐渐缓解。该患者未 接受西医治疗，一直服用中药，均以上方为基础加减， 目前一般情况好。 按：患者高龄，气阴不足，阴虚阳盛，虚火内炽，故 见发热。其病在阴分，故以午后及夜间发热为主，手足 心热。虚火迫津液外泄则盗汗，气阴不足，心脏失于濡 养，则心慌。该方以生地、麦冬、五味子、炙甘草滋养阴 精，银柴胡、地骨皮、知母清退虚热，煅牡蛎既固表敛 汗，又能软坚散结，诸药相合，滋阴精，退虚火，病则除。 通过以上三则病例的辨证施治，体会了《医学心悟 ・火字解》：“外火：风寒暑湿燥火及伤热饮食，贼火 也。贼可驱而不可留。内火，七情色欲，劳役耗神，子 火也。子可养而不可害”；“养子火有四法：一日达： ……所谓木郁则达之，如逍遥散之类是也……；二日 滋：……所谓壮水之主，以镇阳光，如六味汤之类也；三 日温：……经日老者温之，又日甘温能除大热，如补中 益气之类是也；四日引：……以辛热杂于壮水药中，导 之下行。所谓导龙入海，引火归元，如八味汤之类是 也。”病案１，湿热内蕴而发热，湿热之邪可驱不可留， 驱之祛之则热退；病案２，肝郁气滞血瘀发热，木郁则 达之，故能退热；病案３，阴虚发热，壮水之主以镇阳 光，阴精足则虚火自消。 （收稿日期：２０１０—０５—１６）
