放射诊疗许可校验表

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校验项目

校验单位(盖章) 申请校验日期

郑州市卫生局

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医疗机构名称 地 址 联 系 人 机构总人数 电话 负责人 邮编 传真 放射工作人员数 放射治疗□ 立体定向（γ刀、X刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 申 请 校 验 项 目 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR、DR影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 提交资料

发证日期： 年 月 日 放射诊疗许可 证日期及编号 编 号： 证字( )第 号 放射诊疗许可 校验日期： 年 月 日 证校验日期 审 查 签字： 年 月 日 意 见 审 核 意 见 签字： 年 月 日 审 批 意 见 签字： 卫生行政部门(盖章) 年 月 日 法 制 机 构 审 核