三级中医医院评审细则(带分值)

第一部分 中医药服务功能（650分）

第一章 发挥中医药特色优势的措施（50分）

评审指标 1.1依据功能与任务，确定医院的发展战略和中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。 （4分） 评审方法 查阅相关资料并抽查两项具体措施。 ①措施的具体内容及实施方案。②检查结果。③奖罚的结果（考核与分配挂钩） 1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。（16分） 疗效是新内容 1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析，并制订针对性措施。 1.2.4医院对中医特色指标（包括中医药人员占医务人员比例、中药收入占药品收入比例、饮片收入占药物收入比例等）定期（至少每年一次）进行考核分析。每年≥1次

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评审细则 医院未制定中长期发展规划或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣2 分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣2 分；部分落实，酌情扣分。 医院未制定年度工作计划,或工作计划资料，扣2 分 分值 4 负责人 1.2.1医院年度工作计划体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。 1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。 查阅评审前3年工作计划和4 相关资料。2009、2010、2011 中无具体措施，不得分；不能提供原始查阅资金拨付、支付清单（凭证）等相关资料。 重点专科实施方案 查阅相关资料并抽查两项具体措施。 查阅相关资料。 考核小组，有方案、分析、处罚结果 无具体措施，每项扣1 分；无资金投入，4 每项扣1 分；措施未落实，每项扣1 分；部分落实，酌情扣分。 未开展调研分析或无针对性措施，不得4 分；措施未落实，每项扣2 分；部分落实，酌情扣分。 未定期进行考核分析，不得分。 未实行绩效绩效工资管理扣2分；考核方案中未将发挥中医药特色情况作为分配依据内容扣 2 分。 4 1.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 （11分） 1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。 查阅相关制度、工作记录等资料并访谈有关人员。 未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣2 分；已制定，未实施，扣2 分。 4 ★1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果在科室分配方案中体现。 科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣2 分。 未实行绩效工资或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。 查阅医院年度工作计划、对口支援协议书等相关材料。 未纳入院长目标责任制，扣 1分；未纳入医院年度工作计划，扣 1分；无确定的对口支援单位，扣 1分；无鼓励措施，扣1 分。 查阅相关资料并访谈有关人员。 未开展中医对口支援工作，不得分。未开展中医适宜技术推广工作，扣 1分（是中医适宜技术推广基地但未开展适宜技术推广工作的，扣 2 分）；未开展人员交流工作，扣2 分；工作不到位，酌情扣2 分。 4 3 1.4积极开展中医对口支援工1.4.1将对口支援县中医医院、乡镇卫生院和长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。 1.4.2开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。 4 作，并制定鼓励措施。（8分） 支援社区卫生服务机构的中医药工作纳入院4 1.5认真组织实施中医药特色优势建设相关项目。（11分） 1.5.1按照项目建设方案制定项目实施计划。 查阅项目实施计划。 此查项改为必查项 无项目实施计划，不得分。 3 2

1.5.2按照项目要求开展设备购臵、人员进修等相关工作。 1.5.3达到项目预期建设目标，业务水平或工作量得到提高。选查项改为必查项 查阅相关资料。 项目未实施，不得分；未按照项目要求开展工作，每一项未达到要求，扣2 分。 4 查阅相关资料和记录。 未达到项目预期建设目标或业务水平、4 工作量未提高，酌情扣分。 第二章 队伍建设（90分）

评价指标 2.1.严格执行《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知》等相关要求。（46分） 评价方法 评分细则 每低于标准1个百分点，扣1分。未达标，但本年度招聘非中医类别执业医师，扣4分。 每低于标准1个百分点，扣1 分。 7 每低于标准1个百分点，扣1 分。 7 每1个临床科室不符合要求，扣1 分。 7 分值 负责人 7 ★2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占查阅上一年度和本年度人事执业医师比例≥60%。未达标，本年度不得招聘非档案及相关证明材料。 中医类别执业医师。(新添一标票否决) 2.1.2中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。 2.1.3护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。 2.1.4每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%。临床科室应符合科室建设与管理指南的相关要求。 2.1.5院级领导中中医药专业技术人员的比例应≥60%。 2.1.6医院主要负责人、业务管理领导和医务、护查阅上年度人事档案及相关理、药剂、教学、科研部门的主要负责人要经过证明材料。现场访谈院领导和中医药、中医药知识和管理知识的系统培训。 相关部门负责人对中医药政（21个科室） 每低于标准10个百分点，扣1 分。 3 每1人不符合要求，扣1分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣 1 分）。 3 3

策、规章制度等的了解程度。 2.1.7医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例应不低于60%。 2.1.8临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。 2.1.9临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。 2.2建立符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理规范，对其他卫生专业技术人员的考核、评价有中医药的内容和要求，建有专业技术档案。（4分）（新添）一是专业人员个人技术档案。二是聘任周期、审核、评估。 1.个人技术考评档案（执业注册、文凭、学位、教育和培训）。 2.聘用周期重新审核评估（业务水平、工作成绩、职业道德）。 3.高危操作项目授权。 2.3制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（20分） 2.3.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。 查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况。 无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣3 分；部分落实，酌情扣分。 2.3.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结查阅年度工作计划并抽查1项年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣3 分；部分落实，酌情扣分。

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查阅上年度人事档案及相关证明材料。 每低于标准5个百分点，扣 1 分。 3 每低于标准1个百分点，扣 1分。 5 临床科室负责人中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师，每个科室不符合要求，扣1 分。每1个科室科主任不符合要求，扣 1 分。 4 查阅相关资料，抽查3名员工的人事档案。 未制定中医药专业技术人员管理规范，不得分；未建立专业技术档案，扣3 分；对其他卫生专业技术人员考核、评价无 中医药的内容和要求或未建立专业技术档案，每人扣 1 分。 4 5 5 构、加强中医药人才队伍建设的具体措施并落实。 措施的落实情况。 2.3.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并认真组织实施。（新添） 施。（新添） 2.4认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续★2.4.1开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。关键性指标 查阅相关资料，并抽查2个科室实施情况。 无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，每科扣1 分。 未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣3 分；部分落实，酌情扣分。 未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣 1 分。 未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣1 分。 未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣1 分。 5 5 5 5 2.3.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。 查阅相关材料。 查阅相关材料，并抽查3名医师的培训档案。 2.4.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。 ★2.4.4开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。关键性指标（口腔、形象等）基本原则的知识

查阅相关资料，现场考核非中医类别执业医师5人（含1名口腔或公共卫生类别执业医师）。 教育与培训（20分）（新添） 2.4.2开展中医住院医师规范化培训。 未开展培训，不得分；未考核，扣 2分；现场考核每人不符合要求，扣1 分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分，最多扣 1 分）。 5 5

第三章 临床科室建设（150分）

评价指标 3.1按照有关规定，合理设臵临床科室，科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称妇产科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科），医技科室≥6个（药剂科、检验科、放射科、病理科、消毒供应3.1.2医院和临床科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定。 3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南（试行）的相关要求加强科室建设与管理。（25分） 3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。 3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。 查阅工作记录等资料并实地考查。 开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5 分。 4 查阅人事档案。 3.2.1门诊、病房、急诊的设臵、设施符合相关要求。 实地考查。 实地考查。 医院名称不规范，扣5 分；科室名称不规范（不得有神经科、消化科、风湿免疫科、泌尿科、脑外科、胸外科等名称），每1科室扣4 分。 门诊、病房、急诊设臵与设施每个区域不符合要求，扣2 分；部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5 分，最多扣1.5 分）。 每1人不符合要求，扣1 分。 3 5 9 评价方法 评分细则 每少1个科室，不得分。 分值 3 负责人 3.１.1临床科室≥12个（急诊科、内科、外科、查阅相关资料；实地考查。 的通知》的有关规定。（12分） 室、营养部）。 6

3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。 抽查本年度归档病历5份。 查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5 分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5 分。 5 3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。 抽查5份讨论病例。 未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每1例扣1 分。 5 3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。 查阅继续教育相关文件、证书等材料并抽查住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人现场访谈。 未按要求开展继续教育，每人扣1 分。 3 3.3制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（20分） 3.3.1制定至少3个以上完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案。 查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。 未制定中医诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣2 分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。 4 3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。 现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2 分；其他医师未掌握，每人扣1 分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分，最多扣1 分）。 4 3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。 抽查在院病历3份（原则上每个病种1份）。 未执行本科诊疗方案，每份病历扣2 4 分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分，最多扣 1分）。 7

3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。 查阅相关资料。 未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分;总结、分析、评估不到位，酌情扣分；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1 分；优化不符合要求，酌情扣分。 4 3.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医干预诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。 3.4实施国家中医药管理局制定的常见病中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（15分） 3.4.3临床路径方案在临床中得到应用。 3.4.2医师掌握本专科常见病临床路径实施方案。 3.4.1实施至少1个常见病中医临床路径。 查阅相关文件，抽查10份手术病历。 未制定中医诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣 2分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5 分 4 查阅1个病种临床路径及其他相关资料。 现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名） 未制定本科室常见病种中医临床路径实施方案，不得分。 科室负责人未掌握本科常见病临床路径实施方案，扣 2分；其他医师未掌握，每人扣1 分；掌握不全面，每人最少扣0.5 分，最多扣1 分。 3 4 抽查在院病历3份。 无临床路径表单，每份病历扣0.5 分；3 未执行临床路径方案，每份病历扣0.5 分。 3.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径标准。 3.4.5严格执行国家中医药管理局制定的常见病中医诊疗方案。？再研究 3.5严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药3.5.1入院记录四诊资料完整。 3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。 3.5.3病程记录体现理法方药一致性。 查阅相关资料。 未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分。 2 抽查3份执行路径的病历。 抽查本年度年度归档病历10份。 未按照诊疗方案应用治疗药物，每份病历扣1分。不能随便使用西药。 3 四诊资料不完整，每份病历扣 0.5分。 4 理法方药不一致，每份病历扣0.5 分。 5 理法方药不一致，每份病历扣 0.5分。 5 8

处方格式及书写符合相关规定。（25分） 3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。 3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。 3.5.6实施电子病历的医院符合《中医电子病历基本规范（试行）》。 检查本年度门诊饮片处方20张。 实地考查并抽查3份住院电子病历。 中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5 分。 处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.2分。 中医电子病历系统不符合要求，酌情扣分；未成立电子病历管理部门扣2 分；未配备专职人员扣2 分；电子病历内容不符合要求，每份病历扣1 分。 3 3 5 3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。（10分） 3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。 抽查本年度归档病历10份。 使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣 0.5分。 无病名诊断、证候诊断，有不合理用药（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方（每份病历）扣0.2分。 4 4 3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。 检查本年度门诊中成药处方20张 3.6.3门诊中成药使用剂量用法正确。 3.7中医类别执业医师掌握本专科的中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（10分） 3.8按有关要求，合理配臵、应用中医诊疗设备。（8分） 现场考核3名中医类别执业医师（学科带头人或科室负责人1名，主治医师1名，住院医师1名）。 查阅设备清单并抽查3种设备每个科室抽1种）。 用法、剂量错误，每张处方（每份病历）扣0.1 分。 学科带头人或科室负责人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣 3分；其他医师未掌握，每人每项扣 2分。 中医诊疗设备配臵未达25种，不得每1种扣 1 分。 2 10 8 使用情况（分属于3个科室，分；每少1种，扣1 分；设备未使用， 9

3.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。（10分） 3.9.1开展中医诊疗技术项目（以医疗服务收费项目计算）≥60种。 3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。 查阅本年度中医诊疗技术项目清单。 查阅上一年度医院针灸科、推拿按摩科、理疗康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。 每少1项，扣0.5 分。 2 每低于标准1个百分点，扣 0.5 分。 4 3.9.3病区设立中医综合治疗室，门诊设立中医综合治疗区。 抽查3个科室，现场考查。 病区未设立中医综合治疗室，每科扣0.5 分；门诊未设立中医综合治疗区，扣1分。 2 3.9.4针灸、推拿等非药物疗法在临床科室广泛应用。 3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（15分） 3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%；中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50% 抽查3个科室相关材料 未使用针灸治疗，每个科室扣 分。 2 3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥30种。 查阅上一年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。 查阅本年度某一个月的统计资料。 无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣 1分；有制剂但未生产，每种扣 0.5 分（最多扣3 分）。 每低于标准1个百分点，扣1 分。 5 10 10

第四章 重点专科建设（100分） 评价指标 4.1省级以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。（22分） 4.1.1省级以上中医重点专科（专病）不少于3个，至少有1个国家级中医重点专科。 4.1.2专科床位数不低于30张，或者不低于医院设臵病床的临床科室平均床位数。 4.1.3诊疗设备满足临床工作需要。 床位数低于规定要求，每低于标准10%，扣 1 分。 未按照科室建设与管理指南配备诊疗设备，扣1 分；未配备专科中医诊疗设备，不得分。 4.1.4中医药类别执业医师占执业医师的比例≥70%以上；专科学术带头人在省级以上学术团体任职。 4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率不低于90%，中医治疗比例总体不低于60%，优势病种中医治疗比例不低于70%。 √4.1.6采取措施，转化科研成果，提高中医临床疗效 4.1.7专科服务量在国内中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。 4.1.8区域外住院患者比例达到30％以上。 4.2①制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医4.2.1按照要求制定专科建设发展规划。 查阅相关资料。 查阅评审前3年统计材料，现场考查。 查阅文件资料 查阅上年度统计资料，查阅运行病历10份。 中医药类别执业医师占执业医师的比例，每低于标准1个百分点，扣 0.5分；学术带头人专业不符合要求，扣 1 分。 辨证论治准确率低于90%，扣 分，病历不合格，每份扣 0.3 分；中医治疗比率低于60%，扣 2 分；优势病种中医治疗比率低于70%，扣 2 分。 无以提高临床疗效为目标的科研成果转化，不得分。 门诊量未逐年增加，扣 1 分；出院人数未逐年增加，扣 1 分。 区域外住院患者比例达到30％以上，不得分。 未制定专科建设发展规划，不得分；专科建设发展规划内容不完2 2 2 2 4 3 3 3 评价方法 查阅相关资料，现场考查。 评分细则 不达标，不得分。 分值 负责人 3 11

药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。②确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势，③主要研究课题应针对中医治疗重点病种的难点。（13分） 4.2.3制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。 4.2.4确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。 查阅相关资料。 查阅相关资料，现场访谈并抽查2项措施的落实情况。 4.2.2制定年度重点专科工作计划。 查阅前二个年度专科工作计划。 整，酌情扣分。 未制定年度工作计划，每少一年扣 1 分；工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分。 未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣 1 分；部分落实，酌情扣分。 未确定重点病种，不得分；确定的重点病种达不到收治病种前列，每个病种扣1 分；确定的病种中医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分。 4.2.5临床上注重解决重点病种中医治疗难点。 查阅相关资料。 临床未注重解决重点病种中医治疗难点，每个病种扣1 分。 未制定中医诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣 2 分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣1 分；反映不充分，酌情扣分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣 0.3分。 4.3.2医师掌握本科诊疗方案。 现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣3分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，5 3 5 3 3 2 4.3．制定并实施本专科常见病及重点病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。（25分） 4.3.1研究制定本专科重点病种和常见病种（至少3个以上）的中医诊疗方案，突出中医药诊疗方法的综合运用。 查阅3个病种诊疗方案及其它相关资料。 12

3个病种。 酌情扣分（每人最少扣0.3 分，最多扣0.8 分）。 4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。 抽查在院病历3份（原则上每个病种1份）。 未执行本科诊疗方案，每份病历扣 2 分；部分执行，酌情扣分。 5 4.3.4定期（每年至少一次）对重点病种诊疗方案中实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评估，中医疗效评价客观、科学。 查阅相关资料。 未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣 1 分；未定期评价，每个病种扣 0.5 分；分析、总结、评估不到位，酌情扣分；中医疗效评价不客观，扣 0.5 分。 5 4.3.5分析、提出重点病种的中医治疗难点，并有明确的解决思路和措施。 未开展难点分析工作，每个病种扣 1 分；难点分析不全面，酌情扣分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣 1 分；思路和措施不符合要求，酌情扣0.5分。 5 4.4.按照有关规定推广中医诊疗方案和临床路径。（15分） 4.4.1实施至少1个常见病中医临床路径。 4.4.2医师掌握本专科常见病临床路径实施方案。 查阅1个病种临床路径及其他相关资料。 现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名） 未制定本科室常见病种中医临床路径实施方案，不得分。 科室负责人未掌握本科常见病临床路径实施方案，扣 3 分；其他医师未掌握，每人扣 1 分；掌握不全面，每人最少扣 0.3 分，最多扣0.8 分。 2 5 4.4.3临床路径方案在临床中得到应用。 抽查在院病历3份。 无临床路径表单，每份病历扣 分；未执行临床路径方案，每份3 13

病历扣 分。 4.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径标准。 4.4.5严格执行国家中医药管理局制定的常见病中医诊疗方案。 4.5开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。（10分） 4.5.2专科学术继承人掌握名老中医学术经验。 4.5.1有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。 查阅相关资料，并现场考核学术继承人。 抽查3份执行路径的病历。 查阅相关资料。 未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣 分。 未按照诊疗方案应用治疗药物，每份病历扣 分。 未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣1 分；学术继承人不明确，扣 1分。 学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣1 分；掌握不全面，酌情扣分（最少扣0.3 分，最多扣0.8 分）；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣2 分。 4.5.3老中医的学术思想及实践经验在专科临床科研中得到应用。 查阅相关资料，检查代表性病历2份 不能提供应用本专业有代表性的老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣 1 分；未在病历中体现，每份扣 0.5 分。 4.5.4开展本专科领域文献记载的诊疗方法挖掘、整理与应用。 4.5.5对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法进行收集、整理。 查阅相关资料 查阅相关资料 未开展挖掘、整理工作，不得分；2 整理的诊疗方法未应用，扣1 分。 未开展收集与整理工作，不得分。 1 2 3 2 3 2 14

4.6开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。（10分） 4.6.1每个专科至少有3项专科技术及特色疗法操作规范。 4.6.2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。 4.6.3每个专科临床应用的专科中药制剂品种≥3种。 4.6.4制订专科中药制剂研究计划并实施。 查阅相关资料，现场访谈与考核2名医师 操作规范每少一项，扣1 分；操作规范不具体，每项扣 0.5 分。 考核不合格，每人扣 2分。 3 4 2 查阅相关资料，病历检查 少于3个品种，每少一个品种，扣 1分。 无计划不得分，未实施扣 0.5分。 1 查阅相关文件资料，现场考查 无研究室，不得分；无专兼职研究队伍，扣1 分。 无规划与年度计划，不得分；未开展相关文献整理与临床研究工作，扣1 分。 研究方向与提高中医临床疗效结合不紧密，扣 0.5 分；研究方向不稳定，扣 0.5 分。 1 2 2 4.7建立重点专科研究室和专科信息库，开展提高中医临床疗效的专科研究工作。（5分） √4.7.1建立重点专科研究室，并有负责人与相应专兼职研究队伍。（新添）每科都要有 4.7.2研究室有临床研究规划与年度计划，开展以提高重点病种中医临床疗效为核心的文献整理与临床研究工作。 4.7.3有2－3个稳定的提高中医临床疗效的研究方向，不断深化临床研究。学科研究的作法比较难

第五章 中药药事管理（80分）

评价指标 5.1医院中药药事管理工作符合要求。（3分） 5.1.1建立与完善中药药事相关制度。 5.1.2医院药事管理（委员会）组织定期对临床使用查阅工作记录。 中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。这是管理年中未涉及到的 5.2中药房设臵达到医院

评价方法 查阅相关材料。 评分细则 无中药药事相关制度，不得分；药事管理制度不健全，扣0.5 分 未定期（每年至少2次）对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分。 分值 1 负责人 2 5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药实地考查。 15

每少设臵1个部门（组），扣0.5分。 3 中药房基本标准。（21分） 库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。 5.2.2中药房应当远离各种污染源，有有效的通风、除尘以及消防等设施。 中药房离各种污染源较近，扣0.5 2 分；缺少有效的通风设施，扣 0.5 分；缺少除尘设施，扣0.5 分；缺少消防设施，扣 0.5分。 5.2.3中药饮片调剂室面积，不低于100平方米；中成药调剂室面积，不低于60平方米。中药房、中成药房、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。 中药饮片调剂室面积低于100平方米，扣0.5 分；中成药调剂室面积低于60平方米，扣0.5 分；中药房、中成药房、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣0.5 分。 5.2.4中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。 5.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。 查阅本年度人事档案及相关证明材料，并实地考查。 5.2.6中药房主任或副主任中，应当有副主任中药师查阅本年度人事档案及相关以上专业技术职务任职资格的人员。 5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员由中药师以上人员专业技术职务任职资格担任)。煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格的人员，煎药人员须为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。 5.2.8有以中药内容为主的在职教育培训制度，计划查阅相关材料 无培训制度和计划，不得分；有培2 证明材料。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 不符合要求，每人扣0.5分。 5 与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。 中药房人员配备与医院的规模和业务不相适应，酌情扣分。 不符合要求，不得分。 2 1 1 5 16

并组织实施。 5.3严格执行《中药饮片管理规范》。（14分） 5.3.1建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规查阅中药饮片采购制度、供方定，供应商资质齐全并对其定期评估。 资质档案、中药入库清单、评估记录等材料。 训计划，未实施，扣 1 分。 无中药采购制度或进货渠道不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣1分。评估记录不完整，扣1分 2 5.3.2中药饮片验收制度健全并落实到位，有完整的查阅上年度中药饮片采购质相关记录。 量管理制度及进货质量验收记录。 5.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制查阅医院储存管理制度，现场度和设施条件，做到定期养护。 检查。 无制度或无记录，不得分；制度不完善，记录不完整，扣1 分。 中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣1分。养护记录不完整，扣 1分。 2 2 5.3.4毒性饮片、按品管理的饮片管理符合国实地考查，查阅相关资料。 家的相关法律法规。 5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格查阅中药饮片调剂制度、处方处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。 并现场考核。 从未资质供应商采购该类中药，不得分；未实行双人双锁，扣1 分；账物不符，扣1 分。 2 无饮片调剂制度，扣 1 分；抽查一5 日的中药饮片处方，1张未按规定审核或无复核签字，扣035 分（最多扣2分）；抽查调剂后的中药饮片20剂，重量误差 剂不符合要求，扣 0.2 分（最多扣2 分）。 5.3.6具备受患者委托，按医师处方（一人一方）应实地考查并查阅相关资料。 用中药传统工艺（膏方、丸剂等）进行加工等服务的能力。 5.4按要求积极使用小包装中药饮片。（8分）

设备不齐全，不具备能力，不得分。 1 5.4.1按要求使用小包装中药饮片。 查阅小包装中药饮片购货记录、入库清单等材料并实地考17

小包装中药饮片少于300种，不得分；有小包装中药饮片，但临床未5 查。 5.4.2小包装中药饮片的色标和规格符合相关要求。 实地考查。 5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。 （15分） 5.5.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。 查阅相关资料，实地考查。 使用，扣 2分。 小包装中药饮片色标和规格不符合要求，每发现一种，扣0.5 分。 无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣1 分，最多扣 3分）。 4 3 5.5.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。 布局不合理，扣0.5分；流程不合理，扣0.5分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣 1分，（每项最少扣 分，最多扣 分）。消毒记录不完整，扣 1分。 3 5.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。 5.5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。 5.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。 5.5.6能提供中药急煎服务。（管理中没涉及） 查阅相关记录。 无制度或无记录，不得分；记录不完整或不定期消毒清洁，扣1.5 分。 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适应，酌情扣分。 3 1 无操作记录，不得分；记录不完整，3 扣1分；煎药操作方法每1处不符合要求，扣0.5 分。 不能提供急煎服务或急煎不能在2小时内完成，不得分。 1 18

5.6严格执行《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》。（2分） 现场抽查10种中药饮片的调剂、给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药房人员）。 中药饮片调剂、给付不符合规定，每1种扣0.2 分。 无配制记录或有委托加工但委托加工批件不符合规定，不得分；配制记录不完善，扣1 分。 不符合规定，不得分。 药师数量配备不足，每少1人，扣1 分。 无中药咨询窗口或工作台，扣0.5 分；无咨询记录，扣 0.5 分。 2 2 1 3 5.7加强医疗机构中药制剂管理。（3分） 5.7.1中药制剂的配制管理规范，委托加工的制剂须实地考查，查阅制剂配臵管理经相应部门批准，按照相关的规定执行。 5.7.2中药制剂调剂使用符合相关规定。 记录，及委托加工文件。 查阅相关资料。 5.8加强临床药学的建设与管理，促进安全与合理用药。 （14分） 5.8.1每100张床位配备临床药师0.6个，开展中药实地考查，查阅相关资料。 临床应用评价，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。 5.8.2建立中药安全性监测管理和药品不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。 查阅相关资料并抽查3份病历。 无制度，不得分；未按照规定上报不良反应，每1例扣 1 分。 未开展评价工作，不得分；评价工作不到位，扣 1 分；评价结果未公布，扣 1 分。 4 5 2 5.8.3定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药查看相关材料。 医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代等行为。 5.8.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。要有宣传资料

查看相关材料。 未开展宣传与教育，不得分。 19

第六章 中医护理（60分）

评价指标 6.1参照《中医医院中医护理工6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施（可作指南（试行）》开展中医护理工作。（20分） 体现在医院年度工作计划中）。（中医护理工作要体现在医院年度工作计划中。） 6.1.2明确护理管理部门的职能和护理管理人员的职责。（主管院长、护理部主任的职责明确） 查阅相关资料。 护理管理部门的职能不明确，扣 1分；主管院长（专职副院长）、护理部主任（总护士长）、科护士长、护士长的职责不明确，每人扣 0.5分。 6.1.3病区实有床位数与在岗护士人数的比例不低于1:0.4。（实际开放床位数） 6.1.4制定中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。 实地考核，并检查近3个月护病区床位数与在岗护士人数的比理人员排班表。 例低于1:0.4，不得分。 5 2 评价方法 查阅相关资料并抽查 项措施的落实情况。 评分细则 无相关计划和措施，不得分；措施未落实，扣1分。 分值 负责人 2 查阅培训计划及中级、初级护无计划或计划中未体现中医内容，3 士技术档案各3份。 不得分；计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣 0.5分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣 0.5分。 6.1.5积极开展中医护理技术和操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。 6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。 抽查3个科室，查阅相关资料未开展中医护理技术和操作，不得并实地考查。 查阅评审前2年相关材料。 分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1 分。 未开展，不得分；工作不到位，记录不全面扣分，最少扣0.5 分，最多扣 1 分。 3 2 2 6.1.7建立突出中医特色的护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度。

查阅评审前2年相关材料。 无制度，不得分；未体现中医特色扣 分；记录不完善，扣 1 分。 20

6.1.8建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门查阅相关资料。 的协调机制。 6.2执行《中医护理常规技术操6.2.1每个病区有专科(专病)的中医护理常规作规程》，积极开展辨证施护。（20分） 不少于3个。与优势病种相吻合 6.2.2实施中医护理常规并积极开展专科（专病）中医特色护理，提供具有中医药特色的康复和健康指导。（访谈患者、实地考察） 无协调机制，不得分；协调机制落实不到位，扣 0.5 分。 1 现场抽查3个病区的相关材料 不符合要求，每个病区扣 2 分。 6 抽查3个病区，每个病区抽查无常规、未实施中医护理常规或未3个病种，查阅相关资料并实地考查、访谈患者。 开展专科（专病）中医特色护理，每个病种扣 1分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，每个病区扣 1分。 9 6.2.3在“入院评估、出院指导”记录中，体现辨证施护内容。中医特色内容 6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理基本操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（20分） 6.3.2护士掌握中医护理技术操作。 6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。 查阅10份相关记录。 抽查5名护士现场考核（含1名护士长，原则上每个病区1人，共5个病区） 未体现，每份扣 0.5分。 不掌握，不得分；掌握不全面，每人最少扣0.5 分，最多扣 1分。 按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分90—95分，每人扣 0.5分；85—分，每人扣 分；低于85分，每人扣2 分。 5 5 10 6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。 未提供不得分，康复和健康指导未分，最少扣 0.5 分）。 5 体现中医特色扣 分，（最多扣1

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第七章文化建设（60分）

评价指标 7.1医院重视中医院文化建设。7.1.1贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化（6分） 建设的指导意见》及《中医医院中医药文化建设指南》等相关文件要求。 7.1.2制定医院中医药文化建设方案并组织实施。 7.2医院价值观念体系体现中医药文化。（12分） 7.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。 7.2.2医院发展战略体现发展中医药事业，提供中医药服务的总体定位。 7.2.3院歌体现中医医院的宗旨。 查阅相关材料，并抽查2项措施的落实情况。 查阅相关资料并实地考查。 未制定实施方案，不得分；措施未落实，每项扣1.5 分。 无医院宗旨或未体现，不得分；体现不充分，扣1.5 分；正在征集或制定过程中，酌情扣分。 无发展战略或未体现，不得分；体现不充分,扣1.5分；正在征集或制定过程中，酌情扣分。 无院歌或未体现，不得分；体现不充分，扣 2分；正在征集或制定过程中，酌情扣分。 7.2.4院训体现中医医院的宗旨。 无院训或未体现，不得分；体现不充分，扣 1.5分；正在征集或制定过程中，酌情扣分。 7.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（19分） 7.3.1医院员工诊疗行为规范，体现中医理念和现场考核3名医师。 思维。 诊疗行为不规范，每人扣 2 分；诊疗行为未体现中医药理论和技术方法的运用，每人扣 2 分。 6 3 3 3 3 3 评价方法 查阅贯彻落实文件的会议记录 评分细则 无相关会议记录，不得分。 分值 负责人 3 22

7.3.2医院员工言语仪表规范。 现场考核3名员工（含1名窗1名门诊服务台人员）。 医院员工言语仪表不规范，每人扣 3 3 4 口服务人员，1名医技人员，1分。 7.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。 查阅相关资料。 无特定礼仪，不得分。 未制定相关规章制度和《员工手册》，不得分；未体现中医医院特点，扣 3分；未开展培训，扣 2分。 ★7.3.5编写体现中国传统文化核心价值观念的读本，并开展培训。（新添） 7.4参照《中医医院环境形象范例》，开展中医医院环境形象体系建设。（23分） 7.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。 7.4.3中药候药区宣传中医药相关知识。

7.4.1庭院建设体现中医药文化。 实地考查。 查阅相关资料。 未编写读本，不得分；未开展培训，3 扣 1.5分。 庭院建设未体现中医药文化，扣2 3 分。 未宣传中医药知识，每个区域扣 5 15 分；未使用中医病名或中医术语，每个区域扣3 分；部分有或未与科室中医药特色相结合，酌情扣分。 未宣传中医药知识，扣 3分。 5 7.3.4制定体现中医医院特点的规章制度和《员查阅相关资料。 工手册》并开展培训。 23

第八章 预防保健（60分）

评价指标 8.1为发展中医预防保健服务提供支撑。（10分） 8.1.1医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展中医预防保健服务的内容，有明确的发展目标。（新添） 8.1.2医院制定发展中医预防保健服务的工作计划，明确具体措施，并组织实施。 查阅相关资料并抽查两项措施的落实情况。 评价方法 查阅相关资料。 评分细则 医院的中长期发展规划和年度工作计划中无发展中医预防保健服务的内容，不得分；发展目标不明确，扣 3分。 医院未制定开展中医预防保健服务的工作计划，不得分；具体措施未落实，每项扣 2分；部分落实，酌情扣分。 8.2按照《中医预防保健服务提合理设臵和建设中医预防保健服务平台。（23分） 8.2.1具有提供中医预防保健服务的平台，健导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确。 8.2.2人员配备满足“治未病”服务功能的需要，专职医护人员不少于6人，中医类别人员不低于70%，其中应当有一名具备副主任以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 查阅相关资料，实地考查。 无中医预防保健服务提供平台，不得分；无明确区域划分，扣3 分；区域不足4个，每少一个区域，扣 1分。 医护人员配备不足6人，扣 3分；6 中医类别人员每低于标准1个百分点，扣0.5分；无副主任专业技术职务任职资格的医师，扣2 分。 5 供平台建设基本规范（试行）》，康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指5 分值 负责人 5 8.2.3设备配臵满足中医预防保健服务需要。配臵健康状态信息采集、健康状态信息管理、健康状态辨识及风险评估、健康咨询与指导教育、健康干预等设备。 查阅科室设备清单，并实地考查。 未配备健康状态信息采集、健康状态信息管理、健康状态辨识及风险评估、健康咨询与指导教育、健康干预等设备，每少一项，扣 1分。 6 24

☆8.2.4建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。要求有提高 查阅相关资料。 检查无工作制度扣 2分；无服务规范扣 2分；无技术操作规范扣 2分；各类制度、规范不全，酌情扣分。 6 8.3按照《中医特色健康保障—规范提供中医预防保健服务。（16分） 8.3.1提供规范化中医预防保健服务，服务流查阅上一年度相关材料，实地考查。 未提供服务，不得分；流程不合理，3 扣1.5分；不能提供原始材料，扣1.5 分。 未建立数据库，不得分；不能提供原始材料，扣 2分。 4 服务模式服务基本规范（试行）》程合理。 8.3.2建立健康管理数据库。 8.3.3开展中医体检和评估。 未开展中医体检和评估，不得分；3 中医体检和评估不到位，酌情扣分。 3 3 6 5 △8.3.4提供中医预防保健干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）。 8.3.5开展中医预防保健服务效果评估。（如健康改善情况、服务满意度评价等的资料收集） 8.4积极应用中医预防保健技术，技术应用符合相关规范。（11分） 8.4.1积极应用中医预防保健技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、帖敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）不少于5项。 8.4.2技术应用符合相关规范。 查阅相关资料并实地考查。

查阅相关资料，实地考查。 未提供中医干预服务，不得分；服务不到位，酌情扣分。 未开展效果评估工作，不得分；开展不到位，扣2分。 未开展，不得分；少于5项，每少一项，扣 1分。 每项技术应用不规范，扣1 分。 25

第二部分 综合服务能力（350分）

第一章 基本要求和医院服务（30分）

一、医院设臵、功能和任务（5分） 评审指标 1.1.1坚持医院公益性，把维护（3分） 评审方法 评审细则 未体现公益性，不得分。 分值 负责人 1 未参加并完成社会公益项目，扣 0.5分；未开展社会公益性活动，扣 0.5分。 无制度，扣0.3 分；项目培养资料（包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等）不完整，扣0.4分；无保障措施，扣0.3 分。 查阅相关资料。 不符合规划要求，不得分。 1 查阅相关资料。 科室设臵、床位、人员配备和设备、1 设施每项不符合要求，不得分。 1 1 1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人为中心”，查阅相关资料，并抽查2项管理措施。 性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目，开展或举办多种形式社会公益性活动。 1.1.1.3承担分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 查阅相关资料。 人民群众健康权益放在第一位。服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益1.1.2.医院功能、任务和定位符合卫生区域规划和所在区域医疗机构设臵规划要求。（1分） 1.1.3医院科室设臵、床位、人员配备和设备、设施符合《三级中医医院基本标准》。有一个讨论稿。一级科15，二级5，30床（1分）

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二、医院服务持续改进（15分）（张宗礼） 评审指标 1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施。（8分） 评审方法 评审细则 分值 负责人 2 1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、查阅相关资料，并实地考查。 诊疗环境不符合要求，每项扣舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。 1.2.1.2开展预约诊疗服务，提高患者预约就诊查阅相关资料，并实地考查。 未开展预约诊疗服务，未开设晚比例；开设晚间门诊和节假日门诊，建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务；完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准；为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序；危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 1.2.1.3医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。 实地考查。 √1.2.1.4评审前3年，医院平均住院日呈下降查阅相关资料。 趋势。有具体措施 间门诊和节假日门诊，未建立预约转诊服务，每项扣0.4 分；无患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，扣 0.5分；无急诊患者收入院制度与程序，扣 0.5分；未及时抢救危重患者并办理入院手续，扣0.5 分。 秩序混乱，每处扣 0.5分。 未呈下降趋势，扣1 分。 0.3分； 无保护患者隐私的管理措施，扣0.3分。 3 2 1 2 1.2.2急诊绿色通道管理规范，危急重症患者得到及时救治。（3分） 1.有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症。 2.落实首诊负责制，急危重症患1.2.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，查阅相关资料，并实地考查。 无检诊、分诊制度，不得分；首及时救治急危重症患者。 有专人负责，首诊负责，协作协调机制，保证连贯1.2.2.2实施急诊分区救治、建立住院和手术的的救治。 急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先诊负责制未落实，扣0.5 分。 未实施急诊分区救治，扣0.5 分；未建立“绿色通道”，扣0.5 分；未建立重点病种服务流程与 27

者实行“先抢救、后付费”。 3.建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，保障患者得到连贯抢救治疗。 4.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。 1.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理。（2） 基本医疗保障服务管理 患者的合法权益 投诉管理：1. 公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目，对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。 ★ 2.对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案；患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现;特殊检查、治疗应取得书面同意。 ★3.有专门部门统一受理、处理投诉；有明确的投诉处理时限；实行“首诉负责制”；有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室；公布投诉地点及方式。 就诊后付费。 1.2.2.3有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗，有妥善处理特殊人群、特殊病种、件患者的工作流程。 查阅相关资料。 规范，扣 0.5分。 未建立协调机制，扣 0.5分；无妥善处理特殊人群、特殊病种、件患者的工作流程，扣0.5 分。 1 1.2.3.1公开医疗价格收费标准，公示基本医疗查阅相关资料，并实地考查。 未公开医疗价格收费标准，扣 0.5 保障支付项目。 1.2.3.2建立相关制度，保障患者及其家属对病查阅相关资料。 情、诊疗措施、医疗风险的知情同意权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。 1.2.3.3实行“首诉负责制”，设立专门部门， 查阅相关资料，并实地考查。 无专门部门，扣0.5 分；未公布公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理患者投诉。 投诉地点及方式，扣0.3分；无处理患者投诉记录，扣 0.2分。 1 0.2分；未公示基本医疗保障支付项目，扣0.3分。 无制度，不得分；制度不完善，扣0.3分。 0.5 1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（2分）

实地考查。 28

不能提供相关服务，每项扣1分。 2

三、应急管理（10分） 评审指标 1.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。（2分） 1.3.1.2有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 1.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级制定的应急预案，认真执行《关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的通知》要求，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（2分） 1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，相查看相关资料，并访谈3名相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 ★1.3.3加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急1.3.3.1有医院应急工作领导小组，负责医院应查阅相关资料。 急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。 一是领导小组。 关人员（含1名主管职能部门负责人、1名科室负责人和1名相关人员）。 1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。 查看相关资料。 应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务不明确，扣 0.5分；参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料不完整，扣 0.5分。 无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.2分；医院总值班无明确职责和流程，扣0.3分；无各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣 0.2分；不知晓相关流程或职责，每人扣 0.3分。 无应急工作领导小组，不得分；院长不是第一责任人，扣0.3 分； 0.5 1 1 评审方法 评审细则 无专门部门负责传染病管理工作，扣0.5分；未定期监督检查、总结分析，扣 0.3 分； 门诊、住院诊疗信息登记不完整，扣 0.2分。 无制度和保障措施，不得分。 1 1 分值 负责人 1.3.1.1主管部门对传染病管理定期监督检查、查阅相关资料。 总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。 29

1.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。 1.3.3.3有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。 无协调机制、部门和人员，每项扣 0.5 0.2分。 无应急队伍，不得分；人员构成不合理，职责不明确，扣 0.5 分；未建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍，不得分。 1 ★1.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（2分） 1.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（2分） 1.3.4.1医院有完善的应急指挥系统，各类应急查阅相关资料。 预案完善，有完备的应急响应机制。 （各类预案） 1.3.4.2有信息报告和信息发布相关制度。 无应急指挥系统或无应急预案，不得分；应急响应机制不完备，扣 0.5 分。（总分值为1分） 无制度，不得分。 1 1.3.5.1医院有应急培训及考核计划，定期对各查阅相关资料。 级各类人员①进行培训并②组织考核。 1.3.5.2医院每年开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练、重大突发事件医院内、外联合应急演练、突发大规模传染病爆发等的综合演练。 1.3.5.3 相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 抽查3名医务人员。 无培训及考核计划，扣 0.2分；未开展培训，不得分；未考核，扣0.2 分。 医院应急演练不符合要求，每项扣 0.1分 不掌握主要应急技能和防灾技能，扣 0.3 分。 0.5 00.5 1

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第二章 患者安全（30分）

评价指标 2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分） ★2.1.2执行“查对制度”，至少同时使用姓名、查阅相关资料，抽查3名医护年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。☆☆ 2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、查阅相关资料。（转接过程不产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识（重症监护病房、新生儿科、手术室、急诊室及意识不清、语言交流障碍）。（标准的要求） ★2.2确立手术安全核查制度。★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工（6分） 作流程。（三步安全核查）关键性指标，麻醉手术、出手术室之前 2.2.2建立手术部位识别标示制度与工作流程，查阅相关资料，访谈 2名手术对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记，对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 ★2.3建立临床“危急值”和主2.3.1建立“危急值”报告制度与工作流程，医查阅相关资料，访谈1名医技无制度与工作流程，不得分；无3 医生。 查阅相关资料，抽查5份“三未制定手术安全、风险评估制度整，每份扣 0.5分。 未制定相关制度与工作流程，不得分；无规范、统一的标记或无规定，不得分； 医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5 分。 3 3 步安全核查”记录。三方核查 与工作流程，不得分；记录不完抽查2名患者（ICU、新生儿能发生错误） 人员。 评价方法 评分细则 分值 负责人 3 3 3 2.1.1对就诊患者实行唯一标识管理（医保卡、查阅相关资料，抽查5份病历。 未制定患者身份标识制度，不得新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等）。 分；病历信息不准确，每份病历扣 0.6 分。 无查对制度，不得分；未使用两项项目核对患者身份，每人扣 1分。 无转科交接登记制度或无交接程序和身份识别措施，不得分；无交接记录，不得分；记录不完整，扣 2分。 未使用“腕带”，每人扣1 分。 2 科（室），手术室、急诊室等）。 特殊科室 31

动报告医疗安全（不良）事件制度。（8分）关键性指标 技部门有“危急值”项目表，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。医务人员接报告后有完整的工作程序 人员，1名医师，1名护士。 医院“危急值”项目表，不得分；未定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估，扣 1分；不熟悉相关制度和工作流程，每人扣 1分。 2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，抽查5项 “危急值”处理记接获危急值报告的医护人员应记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。信息系统能自动识别、提示危急值。 2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。 2.4防范与减少患者跌倒、坠床 2.4.1制定患者跌倒、坠床管理的相关制度、预动告知、3防范措施） 2.4.2制定压疮风险相关制度、预案和处理流程，实施预防压疮的有效护理措施。

查阅相关资料，现场访谈2名护士。 查阅相关资料，现场访谈2名医师。 查阅相关资料。 录，并现场考查。 “危急值”处理记录不符合要求，每1项，扣 0.5分；信息系统不符合要求，扣0.5 分。 3 无制度和工作流程，不得分；不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1 分。 无制度、预案及处理流程，不得分。 无制度、预案和工作流程，不得分；不了解相关护理措施，每人扣 1分。 2 3 2 等意外事件和压疮发生。（5分） 案和处理流程及报告制度。（1风险评估、2主 32

第三章 医疗质量（200分）

一、医疗质量管理组织与制度（15分） 评价指标 量管理活动过程，为院长决策提供支持。（4分） 评价方法 两个组织（院、科） 评分细则 医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会，每少1个，扣 0.5分；质量管理委员会无工作记录，每个扣0.3 分。 3.1.2有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，查阅相关资料。 科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（2分） 3.1.3医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和 查阅相关资料。 持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（6分） 未建立医院质量管理责任体系，不得分；院长非医疗质量管理第一责任人，扣 1分；科室未成立以科主任为负责人的质量管理小组，扣 1分。 无医疗质量管理和持续改进实施方案，每部门扣 1分；未建立质控配套制度、考核标准、考核办法、质量指标等，每部门扣1 分；管理实施记录不完善，每部门扣 1分。 3.1.4建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，查阅相关资料。 并建立多部门质量管理协调机制。（3分） 无专门的质量管理部门，不得分；3 检查、评价、监督不到位，扣 2分；未建立多部门质量管理协调机制，扣 1 分。

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分值 负责人 4 3.1.1合理设臵医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质查阅相关资料。 两个责任人（院长、科主任） 员会、医院感染管理委员会、病案 2 6

二、医疗技术管理（15分） 评价指标 3.2.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（4分） 3.2．1.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。有医学伦理审核的回避程序。 3.2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，临床应用新技术按规定报批。（2分） 查阅相关资料。 无制度，不得分；未建立医疗技术管理档案，扣0.5分；未落实分级分类管理，不得分；发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术，不得分。 3.2.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。（3分） 3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处臵预案。 3.2.3.2有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。 无制度，不得分；制度不完善，扣 2 0.5分；新技术档案资料不完整，扣 1 分。 查阅相关资料。 无预警机制和处臵预案，不得分。 1 2 查阅相关资料 3.2.1.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。 评价方法 查阅相关资料，现场察看。 评分细则 发现违法、违规开展医疗技术，不得分；无指定部门，扣1分；管理资料不完整，扣 0.5 分；无统一流程，扣 0.5分。 对器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核无工作记录，不得分；无回避程序，扣1 分。 2 分值 负责人 2 34

★3.2.4对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。（6分）

3.2.4.1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度、审批程序，有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 3.2.4.2对资格许可授权实施动态管理，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。 查阅相关资料。 无管理制度、审批程序、项目目录，3 每项扣1 分。 查阅相关资料，并抽查3份病历。 无标准，扣1 分;发现越级手术或未经授权擅自开展手术的案例，每例扣 1分。 3 三、医技科室质量管理（55分） （一）临床检验质量管理（20分） 评价指标 3.3.1临床检验部门设臵、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项3.3.1.1符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设臵、统一管理、资源共享。 查阅相关资料，并实地考查。 临床检验项目不能满足临床需要，2 扣1分；委托外院项目无协议书及被委托方资格证书，扣0.5分；微生物检验项目对院感控制及合理用药不能提供充分支持，扣0.5 分。 3.3.1.3检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。 查阅相关资料。 检验项目不符合卫生行政部门准入范围，不得分；检验仪器、试剂三证不齐全或不在有效期内，不得分。 3.3.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（9分） 3.3.2.2实验室进行生物安全分区并合理安3.3.2.1有实验室安全管理制度和流程。 查阅相关资料。 无制度和流程，不得分；无安全记录，不得分。 查阅相关资料，并实地考查。 分区不合理，扣 1分；无明确的实2 1 1 评价方法 查阅相关资料并实地考查。 分值 负责人 未集中设臵、统一管理，不得分。 1 评分细则 目满足临床诊疗需要。（4分） 3.3.1.2临床检验项目满足临床需要。 35

排工作流程以避免交叉污染。 验室生物安全等级标志，扣 0.5分；工作流程不合理，扣 0.5分。 1 3.3.2.3实验室配臵充分的安全防护设施。 查阅相关资料，并实地考查。 实验室设施、个人防护、警示标识不符合要求，不得分。 3.3.2.4实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。 3.3.2.5实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。 3.3.2.6实验室废弃物、废水的处臵符合要求。 3.3.2.7实验室建立微生物菌种管理规定。 查阅相关资料。 查阅相关资料。 无实验室废弃物、废水处理流程或登记记录，不得分；记录不完善，扣 0.5 分。 无微生物菌种管理规定与流程，或无样品收集、取用过程记录，或无相应的应急预案，每项扣 0.5分。 3.3.2.8实验室建立化学危险品的管理制度。 查阅相关资料，并实地考查。 无化学危险品的管理制度，或无化学危险品清单及使用记录，或无化学危险品溢出与暴露的应急预案记录，每项扣 0.2分；无专门的储存地点及专人管理，扣 0.5分。 3.3.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。（1分） 查阅相关资料。 资质不符合要求每人扣 0.1分；分子生物学实验室、HIV初筛实验室员工持上岗证上岗﹤60％，扣0.3 分；生化室员工持大型生化分析仪上岗证比例低于80％，扣 0.3分。 查阅相关资料。 查阅相关资料。 未制定应急预案或无职业暴露处臵登记及随访记录，不得分。 无消毒记录，不得分；消毒用品的有效性不符合要求，扣 0.5分。 1 1 1 1 1 1 36

3.3.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（3分） 查阅相关资料，并抽查10份检验报告单 未采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控或室间质评进行质控，不得分；未按照检验结果报告时间（临检常规项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日）出具报告，每份扣0.2 份；报告格式不规范，每份扣0.1 分。 3 3.3.5实验室与临床建立有效的沟通方式，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。（1分） 3.3.6成立质量与安全管理小组（2个组织），制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控，并参加室间质评。（2分） 查阅相关资料。 查阅相关资料。 无实验室与临床有效沟通记录，不得分。 无管理小组，扣1分；未制定管理计划和质量控制指标，扣1分；无POCT项目室内质控和室间质评记录，每少一项扣0.5分；未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣 0.5分。 1 2

（二）病理质量管理（15分） 评价指标 3.3.2.1病理科设臵、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项3.3.2.1.1具有与其功能和任务相适应的服务项目。 3.3.2.1.2具有与其功能和任务相适应的工实地考查。 评价方法 查阅相关资料。 评分细则 不符合要求，每项扣0.5 分；服务项目不能满足临床需要，扣 1 分。 生物安全、消毒设备、面积不能满足安全防护标准的要求，每项扣 0.5分；设备配臵不完备，扣 1分。 3.3.2.2从事病理诊断工作和技建设与管理指南（试行）》要求，3.3.2.2.1人员配备和岗位设臵应满足工作查阅人事档案。 人员配臵不能满足工作需要，扣 1分；技术人员和辅助人员与医师比例不符合1:1的要求，扣1 分。 2 术工作的人员资质符合《病理科需要，岗位职责明确。 2 分值 负责人 2 目满足临床诊疗需要。（4分） 作场所及必需的专业技术设备。 37

诊断与制片质量符合相关规定。3.3.2.2.2由具备病理学诊断所规定资质的（3分） 医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作。 3.3.2.3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，并遵照实施。环境保护及人员职业安全防护符合规定。（3分） 查阅人事档案，并抽查5份病理报告 人员资质不符合要求，每人扣0.2 1 分。 查阅相关资料，实地考查，并抽查2项措施（如甲醛及二甲苯检测、废弃物统一回收、易燃品、剧毒化学品管理等）的落实情况。 无管理程序和措施，扣2分；措施未落实，每项扣 1分；环境保护及人员职业安全防护不符合规定，扣 1分。 无规范病理诊断的相关制度与流程不得分；病理报告不准确，每份扣 0.2分。 3 3.3.2.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。（3分） 3.3.2.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。 3.3.2.4.2病理诊断报告书准时、规范、文字准确，字迹清楚。 抽查5份病理报告。 1 抽查5份病理报告 无科室诊断报告书写审核制度与流程规范，不得分；病理报告内容不符合规范和标准要求，每一项扣分；病理诊断报告（疑难病例和特殊标本除外）超过5个工作日发出，每份扣 0.2分。 1 3.3.2.4.3有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。 3.3.2.5有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解读病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。（2分）

（三）医学影像质量管理（20分） 评价指标 3.3.3.1医学影像（普通放射、★3.3.3.1.1医学影像科通过医疗机构执业查阅相关资料。 查阅相关资料。 无制度和程序，不得分。 无制度与流程，不得分；未定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会，扣 1分，无记录扣 0.5 分。 1 2 评价方法 查阅相关资料，并实地考查 评分细则 未取得《放射诊疗许可证》，不得分值 负责人 3 38

CT、MRl、超声、核素成像等）部门设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。（6分） 诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。 3.3.3.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。 √3.3.3.1.3科室有必要的紧急意外抢救用有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 环保与卫生行政部门2个 分；X线摄影、超声检查、CT、MR不能提供24×7天的急诊检查服务，每一项扣 1分。 查阅人事档案。 医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符，每类扣0.5 分；人员资质不合格，每人扣 0.2分。 2 查阅相关资料，并实地考查 科室无紧急意外抢救预案，不得分；抢救用药品、器材，每少一种，扣 0.5分。 1 的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，医院要有流程与机制 3.3.3.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制。（6分） 3.3.3.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。 3.3.3.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。 3.3.3.2.3大型影像设备检查阳性率符合要求，有统计与分析记录。 查阅相关资料。 无规章制度和技术操作规范，不得分；无质量控制记录，扣1 分。 2 查阅相关资料，并实地考查。 无定期校正和维护记录，扣0.5 1 分；设备运行完好率＜90% 扣0.5分。 查阅相关资料。 大型X线设备检查阳性率＜50%，CT、MRI检查阳性率＜60%，医学影像诊断与手术后符合率＜90%，每项降低5%，扣 1 分；无分析，扣 1分。 3 3.3.3.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（4分） 3.3.3.4有医学影像设备定期监3.3.3.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。 3.3.3.3.2有疑难病例分析与读片会。 3.3.3.4.1有医学影像设备定期检测、放射抽查X线摄影、超声检查、CT（MR）各5份报告 查阅相关记录 查阅相关制度、记录及实地考出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣 0.2分。 未定期（至少每月一次）召开疑难病例分析与读片会，扣1 分。 无相关制度，不得分；未通过环境3 1 1 39

测制度、环境保护、受检者防护、安全管理等相关制度，医学影像科通过环境及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。（4分）

四、其他科室质量管理（15分） （一）手术治疗管理（15分）（新内容） 评价指标 3.4.1．1实行手术医师资格准入定期手术医师资格和能力评价（2分） 3.4.1.1.1有手术医师资格分级授权管理制分级授权管理。手术医师对授权知晓率3.4.1.1.2对手术医师有定期执业能力评价和再授权制度。 3.4.1．2实行患者病情评估与术案并记录在病历中。（2分） 3.4.1.2.1有患者病情评估和术前讨论制3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。 制和手术分级授权管理制度，有度与规范性文件，实行手术医师资格准入制与再授权的机制。授权管理制度100%。 评估。职工与患者两方面的保护措施。 查 评估，不得分。 无防护措施，不得分。 扣 1分。 1 3.3.3.4.2有受检者和工作人员防护措施。 实地考查 3.3.3.4.3制定放射安全事件应急预案并组织演练。 查阅相关记录 无应急预案，不得分；未开展演练，2 评价方法 查阅相关资料，并访谈2名医师 明确的档案记录 评分细则 无分级授权制度，不得分；手术医师不知晓其授权，每人扣 0.3分；未对手术医师手术权限进行监测检查扣 0.3分。 分值 负责人 1 查阅相关资料。 无制度，不得分。 1 查阅文件资料，抽查3份手术病历。 无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5 分。 1 前讨论制度，制定诊疗和手术方度。 无手术治疗计划或方案,不得分；1 术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全，每份扣 0.3分。 3.4.1.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 3.4.1.3.1落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 3.4.1.3.2手术前谈话由手术医师进行，知查阅相关资料。 无知情同意制度，不得分；制度（谈话对象、内容、方式、时限等）不完善，扣0.3分。 0.5 抽查3份手术病历。 知情同意谈话未由手术医师进行，1 每份扣 0.2 分；谈话内容不完整， 一是内容全面（诊断、手术风险、情同意结果记录于病历之中。 40

耗材、提供其他治疗方案）要有二次谈话必须做，签知情同意书。（2.5分） 3.4.1.3.3肿瘤手术等需要根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。 3.4.1.4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。（1.5分） 3.4.1.4.2有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。 3.4.1.5手术预防性抗菌药物应（2分） 3.4.1.5.1有手术抗菌药物应用管理制度，3.4.1.5.2 Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）查阅相关资料，并抽查3份手术病历。 抽查10份I类手术病历。 查阅相关资料。 安全、有效、及时 3.4.1.4.1有重大手术报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。 查阅相关资料，并抽查3份重大手术病历。 检查手术病历3份。 每份扣0.2分；应签署未签署知情同意书，每份扣0.2 分。 术中需要调整方式未签署知情同意书，每份扣0.3 分。 1 无报告审批制度及手术目录，不得1 分；应审批而未审批，每份扣0.3分。 无相关制度与流程，不得分； 未建立绿色通道扣0.3分。 0.5 无相关制度，不得分；预防性抗菌1 药物使用不规范，每份扣0.3 分。 预防性抗菌药使用比例＞30%，不得分。 未按时完成，每份病历扣0.5 1 分；未按要求签署，每份扣0.3分。 无规定与流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣 分。 未成立管理小组，不得分；未制定质量安全指标，扣0.5 分；未开展定期质量评价扣 0.5分。 无相关管理制度与流程，不得分；2 未纳入手术科室质量评价指标，扣 1 1 1 用的选择与使用时机符合规范。预防使用抗菌药物规范。安最高标准检查 手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。 3.4.1.6手术的全过程和术后注3.4.1.6.1 术后首次病程记录于术后即时完抽查3份手术病历。 手术主刀医师在术后24小时内完成手术意事项及时、准确地记录在病历成，（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。 中；手术的离体组织必须做病理记录学检查，明确术后诊断。（2分） 3.4.1.6.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；肿瘤手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。 3.4.1.7成立质量与安全管理小3.4.1.7.1成立科室质量管理小组，有明确查阅相关资料。 组，能定期进行围术期质量与安的质量与安全指标，定期评价，有能够显示全评价,有“非计划再次手术” 持续改进效果的记录。 与“手术并发症”监测、反馈、★3.4.1.7.2有“非计划再次手术”的监测、改进、控制体系。（3分） 反馈、整改和控制体系。 查阅相关资料，并抽查3份肿瘤手术病历。 41

0.5分；未将“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，扣 1分。

（二）麻醉治疗管理（15分） 评价指标 3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配臵合理。（2分） 3.4.2.1.2手术麻醉人员配臵合理，麻醉科负责人具有副高技术职务任职资格。 3.4.2.2 实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。（2分） 3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。 抽查3份手术病历。 查阅相关资料，并抽查3份手术病历。 3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权机制。 评价方法 查阅相关资料。 评分细则 无制度，不得分；未定期开展执业能力评价和再授权工作，扣 0.5分。 人员配臵不能满足要求，扣0.5分；1 负责人不符合要求，扣0.5 分。 无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣 0.3分。 医师资质不符合要求，每份扣 1 0.3分。 无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度，不得分；无麻醉知情同意书，每份扣 0.3分。 3.4.2.4实施麻醉操作的全过程3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。 3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。

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分值 负责人 1 1 3.4.2.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。 麻醉医师的知情同意书单做（1分） 1 查阅相关资料，并抽查3份病历。 无相关规范，不得分。 未执行手术安全核查，不得分；麻醉过程未记录，扣 0.3分。 无相关规范与规程，不得分；未进行评定，每份扣 0.3分。 0.5 1 1 记录于病历、麻醉单中。（2.5分） 理规范。 ★3.4.2.5有麻醉复苏室，管理措3.4.2.5.1设立麻醉复苏室，合理配臵人员，查阅相关资料、现场考查，并施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。（4.5分） 3.4.2.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程，并落实。 3.4.2.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效查阅相关资料。 地执行。（1分） 3.4.2.7 建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。（1分） 3.4.2.8 成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记录。（1分） 查阅相关资料。 （有规定文字材料，2个沟通、麻醉与输血科）

（三）重症医学科管理与持续改进（20分） 评价指标 3.4.3.1重症医学科布局、设备设施、专业人员设臵符合《中医医院重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（4分） 3.4.3.1.1.重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。 3.4.3.1.2有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。 3.4.3.1.3重症医学床位占医院总床位大于2%。 3.4.3.1.4医师人数与床位数之比＞0.8∶1，护理人员人数与床位数之比达到2.5-3∶1，床位使用率75%。

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无麻醉复苏室，不得分；人员配臵不合理，扣0.5 分；设备配备不足，扣 0.5 分；病历（麻醉单）记录不完善，扣 0.3 分；无预防措施，扣 0.5 分。 无标准与流程，不得分；未执行，每份扣 0.5 分。 无规范与流程，不得分。 未开展自体输血，扣0.5分；手术病例输血不合理，每例扣0.3 分。 未成立管理小组，不得分；无工作记录，扣 0.5分。 2.5 配备吸氧、无创血压和血氧饱和度监测、呼吸机等必需设备及抢救用药。详细记录麻醉后患者的恢复状态，有预防并发症的措施。 抽查3份手术病历。 2 1 1 1 抽查3份手术输血病历。 评价方法 查阅相关资料，并实地考查。 评价细则 分，床间距不符合要求，扣 0.2 分，无单间，扣 0.1 分。 无专人负责，扣 0.5 分；设备、设施不在备用状态，扣0.5 分。 低于2%，不得分。 医师人数不达标，扣 0.5 分；护理人员不达标，扣 0.5 分；床位使用率不符合要求，扣0.5 分。 分值 负责人 每床使用面积不符合要求，扣0.2 0.5 1 0.5 1 3.4.3.1.5科主任具有副高级以上专业技术职务任职资格；护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。 ★3.4.3.2重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 （5分） 3.4.3.2.2有重症医学科收住患者的范围、查阅相关资料,抽查5份归档病转入和转出标准及转出流程,转入转出患者与标准的符合率≥90%。 3.4.3.2.3对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 3.4.3.3对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护人员基本技能要求”；对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。（3分） 3.4.3.3.2有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。 3.4.3.3.3患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。 3.4.3.4医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏技能。抽查2名医师及2名护士。 （3分） 3.4.3.5对呼吸机相关性肺炎、导3.4.3.5.1有预防呼吸机相关肺炎、导管相查阅相关资料。 抽查5份病历。 查阅相关资料。 3.4.3.3.1有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序;医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可上岗，护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。 查阅相关资料。 抽查5份运行病历。 历。 3.4.3.2.1有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 查阅相关资料。 科主任任职资格不符合要求，扣0.5分； 护士长任职资格不符合要求，扣0.5分。 1 无规章制度，不得分；无岗位职责，1 扣 0.5 分；无相关技术规范、操作规程，扣 0.5 分。 无标准及流程，不得分；转入转出患者与标准不相符，每份扣 0.5 分。 未实行疾病严重程度评估，每份扣 2 0.5分。 无相关制度与程序，不得分；医护人员未进行培训及考核，扣 0.5分；未实行高风险技术操作授权、评估和再授权管理，扣0.5 分；护理员、保洁员未经过培训及考核，扣 0.5分。 无多学科协作与支持机制，不得分；无多学科联合查房、病例讨论等原始记录，扣0.5 分。 不符合要求，每份扣 0.5 分。 1 1 1 2 不能熟练、正确操作设备，每人扣 3 分；心肺复苏不熟练，每人扣1 分。 无相关制度及措施，不得分；未进1 44

管所致的血行性感染、留臵导尿所质量控制指标，并能切实执行。（3分） 关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相3.4.3.5.2落实抗菌药物临床使用相关规定，抗菌药物合理使用率≥90%。 3.4.3.5.3对医院感染管理相关指标定期分析、评价及改进。 查阅相关资料。 查阅相关资料。 抽查5份病历。 行分析、评价，扣 0.5 分。 抗菌药物使用不符合相关规定，每份扣0.5分。 无分析、评价报告，不得分；未改进，扣 0.5分。 无质量与安全管理小组，不得分；1 无工作职责、工作计划和工作记录，每项扣 0.5 分。 无明确的质量与安全指标，不得分；无定期检查、分析记录，扣0.5 分；未体现持续改进，扣 0.5分。 1 1 1 致的泌尿系感染有预防监控方案、关制度及措施，定期分析、评价。 3.4.3.6成立质量与安全管理小（2分） 3.4.3.6.1有质量与安全管理小组工作职组，定期评价质量，促进持续改进。责、工作计划和工作记录。 3.4.3.6.2制定明确的质量与安全指标（如：非预期的24/48小时重返重症医学科率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率等），定期检查、评估、分析、改进。

（四）感染性疾病管理（15分） 评价指标 3.4.4.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。（2分） 二级以上医院成立感染疾病科 评价方法 查阅相关资料。 评分细则 无传染病防治与医院感染管理职能部门或无感染性疾病科，不得分；无相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范，扣1 分； 未开展相关制度、规范的培训，扣 1分。 分值 2 负责人 45

3.4.4.2感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。（5分） 3.4.4.2.1根据相关法规要求设臵感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。 查阅相关资料，并现场考查。 未设臵感染性疾病科、布局不合理、三区划分不符合要求，不得分；无的挂号收费室、候诊区、诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间、处臵室和抢救室，每项扣 分；科主任不具备副主任医师及以上任职资格，护士长不具备主管护师及以上任职资格，每人扣 0.5分。 2 3.4.4.2.2对感染性疾病科工作人员进行岗前培训并考核。 3.4.4.2.3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。 查阅相关资料。 现场考查。 未进行岗前培训，不得分；无考核记录，扣 0.5分。 未落实门、急诊预检分诊制度，不得分；未执行“首诊负责制”，不得分；报告疫情不及时，不得分；报告疫情不完整，扣0.5 分。 1 1 3.4.4.2.4成立重点传染病防治专家组。 3.4.4.3根据标准预防的原则，采取3.4.4.3.1为医务人员提供符合国家标准的标准防护措施,为医务人员提供符合消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采国家标准的消毒与防护用品，并按照取标准防护措施。 查阅相关资料。 现场考查，并抽查2名人员。 未成立专家组，不得分。 消毒与防护用品不符合标准，不得分；人员防护措施不适宜，扣 1分。 无医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范，不得分；各类医疗废物、污水处理不符合相关规范，每项扣 1分。 1 2 2 《医疗废物管理条例》处理废物。（43.4.4.3.2按照《医疗废物管理条例》要求，现场考查。 分） 规范处理医疗废物。 46

3.4.4.4开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告查阅相关资料 工作，并按照规定进行网络直报。（每个医生都有职责）（2分） 无报告制度，不得分；制度不完善，2 扣 分；无疫情报告部门和专职人员，不得分；未网络直报，不得分；未落实传染病报告责任奖惩制度，扣 分；传染病漏报、不及时、不完整，每项扣 1分。 3.4.4.5定期对工作人员进行传染病防治知识和技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训。（2分） 3.4.4.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处臵演练。 3.4.4.5.2开展常见传染病预防知识的教育咨询。 查阅相关资料 未定期开展培训，扣0.5 分；无演练记录，扣 0.5分。 未开展教育咨询，不得分。 1 1

（五）输血管理与持续改进（20分） 评价指标 3.4.5.1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定输血管理文件，并进行培训。（1分） 3.4.5.2设立输血科，具备为临床提3.4.5.2.1有建制的输血科（血库），供 24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。（3分）（三级医院成立输血科） 3.4.5.2.2具备为临床提供 24小时×7天供血服务的能力，满足临床工作需要。 3.4.5.2.3无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。

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评价方法 查阅相关资料。 实地考查。 评价细则 未制定输血管理文件，不得分；未进行相关培训，扣 0.5分。 分值 1 负责人 无建制的输血科（血库），扣 1 分；人员结构、房屋设施和仪器设备不符合规定要求，每项扣0.5 分。 人员结构、房屋设施和仪器设备均符合相关规定要求。 查阅相关资料，实地考查。 抽查5份病历。 不能提供 24小时×7天供血服务，1 不得分。 有非法定渠道用血或自采、自供血行为，不得分。 1 3.4.5.3严格掌握输血适应症，开展3.4.5.3.1医院对输血适应症有严格管理查阅相关资料。 无输血适应证管理规定，不得分；1 未定期检查及评价，扣 0.5 分。 每低于标准5个百分点，扣0.5 分。 未定期进行培训，不得分；未进行评价，扣 0.5分。 1 1 对医务人员输血知识的教育与培训，规定，定期进行检查及评价。 开展自体血回输的临床应用，促进临3.4.5.3.2自体输血率达到≥25%。 床安全、合理、科学用血。（3分） 3.4.5.3.3开展对临床医师输血知识的教育与培训，每年至少一次; 对各临床科室及医师合理用血情况（如输血申请、用血适应症合格率、成分输血比例、自体输血率等）进行评价。 ★3.4.5.4开展输血质量全程监控，3.4.5.4.1有血液贮存质量监测规范与信制订、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。（7分） 息反馈的制度。 查阅相关资料，并实地考查。 无制度，不得分；无计算机管理设施用于血液管理，扣 分；使用血液存放环境不符合规定，每项扣 分；无冰箱标识、无冰箱温度、定期消毒、细菌监测、血液保存期等监测记录、无血袋、一次性输血耗材处理记录，每项扣 0.2 分。 1 3.4.5.4.2输血前，对从血库领出血液进行检查核对。 抽查2位输血科（血库）人员。 未对交叉配血试验、受血者进行核对，每人扣 0.5 分；未书面确认用于输血的血液、以及血型无误，每人扣 0.5分；未将血液相容标签紧附在血袋上，每人扣0.5分；标签未注明受血者身份、相容试验结果和供血者编码，每人扣0.5分；未检查血液是否发生溶血、细菌污染等异常现象，每人扣0.5分。 2 3.4.5.4.3有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 查阅相关资料，并抽查5份输血病历。 无制度与流程，不得分；输血病历记录（输血前核对、输血不良反应2 48

征兆、输血操作者姓名、输血时间、血液成分类型和数量等）不完整，每份扣0.5分。 3.4.5.4.4有控制输血感染的方案与实施情况记录；输血前按照相关规定对受血者经血液传播病原体的检查100％。 查阅相关资料，并抽查3份输血病历。 无方案，不得分；实施情况记录（落实方案记录、报废血液、输血感染疾病等记录）不完整，每项扣 0.2 分；未进行病原体检查，每份扣 0.2分。 3.4.5.4.5有输血不良反应及其处理预案，查阅相关资料。 记录及时、规范。 3.4.5.5落实临床用血申请、登记制3.4.5.5.1有用血申报登记、血液入出库管度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（2分） 理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度。（3个同意书要患者签，手术、麻醉、用血） 查阅相关资料。 无预案，不得分；输血不良反应记录不及时或不规范，扣 0.5 分。 无相关制度，不得分；血液的出入库记录完整率，供、受血者血型复查率，血液有效期内使用率低于标准，每项扣0.2分；用血申请单、发血单不完整或不规范，扣 0.2分。 3.4.5.5.2有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，临床输血记录合格率和保存完整率100％。 3.4.5.6输血前向患者及其近亲属告治疗同意书”。 （2分） 3.4.5.6.1准备输血的患者必须检查血型梅毒抗体）。 3.4.5.6.2充分告知，并签署“输血治疗同意书”。 3.4.5.7开展室内质量控制，参加输3.4.5.7.1建立和实施与检测项目相适应血相容性检测室间质评。（2分）

1 1 1 查阅相关资料，抽查5份输血病历。 无输血前的检验和核对制度，不得1 分；未执行输血前双人、双核对、签字制度，每份扣0.2分；记录不合格，每份扣0.2分。 抽查5份输血病历。 未按规定进行血型检查，不得分；1 未按规定进行感染检查，每少1项扣0.5分。 未签署“输血治疗同意书”，每份扣0.5分。 1 知输血的目的和风险，并签署“输血及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、 查阅相关资料。 未开展室内质量控制，不得分。 1 的室内质量控制流程。 49

3.4.5.7.2参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。

（六）医院感染管理（15分） 评价指标 3.4.6.1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（2分） 3.4.6.1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。 查阅相关资料。 3.4.6.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 评价方法 查阅相关资料。 未参加输血相容性检测室间质评，1 不得分；评价不合格，每项扣0.5分。 评分细则 分值 负责人 未设臵的医院感染管理部门，1 不得分；职责不明确，扣0.5分；感染管理部门负责人不具有副高级以上任职资格，扣0.5分。 无相关规章制度，不得分；SOP不完整，每项扣0.2分；无主管部门对医院感染管理监督检查，扣0.5分；无持续改进措施，扣0.5 分；评审前两年内有重大医院感染责任事件，不得分。 1 3.4.6.2开展医院感染防控知识的培训与教育。（0.5分） ★4.6.3按照《医院感染监测规范》，3.4.6.3.1医院感染专职人员和监测设施配监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（3分） 3.4.6.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿

查阅相关资料。 查阅相关资料。 未开展培训，不得分。 0.5 专职人员配备不符合规定（每2501 张床位配备1人），扣0.5 分；医院感染监测不符合要求，扣0.5 分；无监测记录与分析报告，扣0.5 分。 备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。 查阅相关资料，并实地考查。 未实施对重点部门监测，不得分；1 50

未制定主要部位预防控制措施，每 管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 3.4.6.3.3有医院感染暴发报告流程与处臵预案。 3.4.6.4执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。（2分） 查阅相关资料，实地考查，并抽查2名医务人员。 查阅相关资料。 处扣0.5 分；重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局不符合院感管理要求，每处扣0.5 分。 无流程与处臵预案，不得分。 1 无手卫生知识与技能的培训记录，2 扣0.5分；手卫生设施种类、数量、安臵的位臵、手卫生用品等不符合《医务人员手卫生规范》要求，每项扣0.5分；洗手方法不正确，每人扣0.5分。 ★3.4.6.5有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。（3分） 3.4.6.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。 查阅相关资料，并实地考查。 无规章制度和防控措施，不得分；1 手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等多重耐药菌控制措施不合格，每项扣0.5分；未实施监管，扣0.5 分。 3.4.6.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。 查阅相关资料。 微生物室未定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告，扣0.5分；未定期（至少半年一次）公布常见分离细菌菌株及其药敏情况，扣0.5分。 1 3.4.6.5.3有预防多重耐药感染措施培训。 查阅相关资料。 3.4.6.6应用感染管理信息与指标，3.4.6.6.1有抗菌药物合理使用的管理组指导临床合理使用抗菌药物。（1.5织，有管理制度。 查阅相关资料。 未开展培训，不得分。 无管理组织与制度，不得分。 1 0.5 51

分） 3.4.6.6.2有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 查阅相关资料，并抽查1名重医师。 查阅相关资料。 无监测及预警机制，不得分；医师1 及耐药率不知晓，扣0.5 分。 无全院消毒与隔离制度，不得分；0.5 重点部门无消毒与隔离制度，每项扣0.3分。 点部门（ICU、急诊、呼吸科等）对科室前五位的感染病原微生物3.4.6.7消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。（2.5分） 3.4.6.7.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和重点部门（如重症医学科、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度。 3.4.6.7.2有满足消毒要求的合格的设备、查阅相关资料，实地考查，并设施与消毒剂。 抽查两项一次性医用材料的资质证明。 3.4.6.7.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。 设备、设施与消毒剂不符合消毒规范，每项扣0.5 分；一次性医用材料资质证明不合格，每项扣0.5 分。 1 查阅相关资料，并实地考查。 无操作规范与标准，不得分；无监测原始记录与监测报告，每缺一项扣0.5分。 查阅相关资料。 未开展监测工作并记录，扣 0.2分；不符合《医院感染监测规范》要求，扣0.2分；未定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，扣 分。 查阅相关资料 未按照要求上报医院感染监测信息，不得分。 1 0.5 3.4.6.8医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；定期通报医院感染监测结果。（1分） 3.4.6.8.1有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》开展监测工作并记录。 3.4.6.8.2按照要求上报医院感染监测信息。 0.5

五、病历（案）质量管理（15分） 评价指标

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评价方法 评分细则 分值 负责人 3.5.1 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设臵病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作，病案管理人员中非相关专业的人员比例≤50%。配备相应的设施、设备。（必须做到）（2分） 3.5.2按规定保存病历资料，保证可获得性。（4分） 查阅相关资料，并实地考查。 未设臵病案科或无中医人员，不得分；非相关专业人员比例每超过标准10个百分点，0.5扣 分；未配备计算机等设施、设备，扣1 分。 2 3.5.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者实地考查。 姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历。 3.5.2.2每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号。 3.5.2.3患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科≥90％，有未归病历追踪记录。 查阅相关资料。 未保存门、急诊患者基本信息，扣 1 0.5分；未建立急诊留观患者病历，扣 0.5分。 无姓名索引系统，扣 1分；系统不完善，扣 0.5分；病案号不唯一，扣 1分。 3日病案归档率每低于标准5个百分点，扣0.5 分；无未归病历追踪记录，扣 0.5分。 1 2 2 3.5.3有病历书写质量的评估机制，3.5.3.1有病历书写质控管理目标：新员工定期提供质量评估报告。（6分） 岗前病历书写培训覆盖100%，考核合格率100%；住院医师病历检查覆盖率100%；年度住院病案检查率≥70%；病历甲级率≥90%； 无丙级病历。 3.5.3.2有病历书写质控管理制度及记录。 3.5.3.3有病历书写质控管理体系，主持病案质控管理人员具备主治医师以上资格且有5年以上住院病人临床工作经历。 3.5.3.4有病历书写质控管理持续改进措施。 查阅相关资料。 有丙级病历，不得分；各项指标每低于标准5个百分点，每项扣0.5 分。 无制度，不得分；无检查记录，扣 1 0.5分。 无管理体系，不得分；管理人员资质不符合要求，扣0.5分。 主管部门未定期督导检查，扣1 2 分；未定期对病历质量总结、分析、评价，提出整改措施，扣1 分 1 53

★3.5.4采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（3分） 3.5.4.1病案编码人员资质符合要求。 3.5.4.2采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码。 3.5.4.3病案库管理体系符合要求。 查阅人事档案。 查阅相关资料，并实地考查。 人员资质不符合要求，不得分。 无信息系统支持疾病分类，扣 0.5分；未按标准进行分类，扣0.5 分；病案科（室）未定期对编码员的准确性进行评价、指导，扣0.5分。 0.5 1.5 实地考查，并抽查3份归档病历。 无出院病案信息查询系统，不得分；1 病案首页全部资料信息未全部录入查询系统，每少一项扣0.1分。

第四章 药事管理（30分）

评价指标 4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（10分） 4.1.1有药品采购供应管理制度与流程并严格执行。 4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程。 4.1.3有高危药品、易混淆药品目录，设臵有全院统一警示标志。 4.1.4有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。 4.1.5有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。（规定要有） 4.1.6有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实到位。 4.1.7制定相应的品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位，做到账物相符。 查阅相关材料，并实地考查。 无制度，不得分；制度不完善，扣 分。2 （双人双锁等） 账物不符，不得分；安全设施不到位，每处扣0.2 分。 查阅相关资料，并抽查3个无制度和流程，不得分；未落实到位，2 查阅相关资料。 无规定，不得分。 1 查阅相关资料。 评价方法 查阅采购供应制度与流程、供方资质档案、入库清单等材料。 评分细则 供应商资质不全，不得分；无制度与流程，不得分；未严格执行，扣 0.5分。 扣0.5分。 查阅相关资料，并实地考查。 无目录，不得分；无警示标识，每种扣0.3分；警示标识全院不统一，每1种扣 分。 无退药相关规定，不得分；退药无记录，扣 0.5分。 1 1 分值 1 负责人 查阅相关资料，并实地考查。 无制度与流程，不得分；记录不完善，1 科室（含急诊科、手术室）。 每科扣 1分。 55

4.1.8 “麻、精”药品的处方开具、处方用抽查麻、精药品处方各20门诊病历。 不符合要求，每张处方扣 0.2分，每份病历扣 0.2分。 无组织和制度，不得分；未定期进行点评，扣 1分；未定期发布结果，扣 1分。 1 3 量、调剂等使用符合《处方管理办法》规定。 张，抽查3份使用的4.2加强临床药学建设，开展处方点评，提供用药咨询，有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。（11分） 4.2.1按照《医院处方点评管理规范（试行）》查阅相关资料。 的要求建立相关组织，制定医院处方点评制度，并定期对处方和病历进行点评，定期发布结果，对不合理处方进行干预。 4.2.2设有用药咨询窗口（台），提供合理用药咨询服务。 4.2.3有适宜的合理用药监控系统，与医院整体信息系统联网运行，能为处方审核提供技术支持。 ★4.2.4有药品不良反应报告管理的制度与程序，按照规定报告药物不良反应和不良事件。建立有效的药害事件调查、处理程序。 ★4.2.5有突发事件药事管理应急预案、本院的突发事件医疗救治药品目录，有针对重大突发事件大规模调集应急药品的保障方案。 4.3按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。（9分） 4.3.1对医务人员和调剂人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。 4.3.2将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。 4.3.3制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度等相关制度。 4.3.4医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采

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实地考查 无用药咨询窗口（台）或未开展咨询服务，不得分。 无监控系统，不得分；未联网运行，扣0.5 分；不能提供合理用药监控信息服务，扣0.5 分。 1 1 3 3 查阅相关资料并抽查5份病历。 查阅相关资料 无制度，不得分；未按照规定上报不良反应，每1例扣 0.5分；无药害事件调查、处理程序，扣0.5 分。 无应急预案或救治药品目录或保障方案，不得分。 查阅相关资料 （目录外有相应的程序） 未开展培训和考核，不得分。 1 未纳入考核指标，不得分。 无相关制度，不得分；制度不完善，扣 1分。 无采购目录或未备案，不得分；未按照目录进行采购，每种扣0.5 分；无3 2 3 购。目录外抗菌药物，有临时采购的相关制度与程序。 目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序，不得分。 57

第五章 护理质量管理

评价指标 5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责（5分） 5.1.1有护理组织管理体系，主管院领导履行护理工作领导责任，对护理工作实施目标5.1.2各层次护理管理岗位职责明确并考核。 查阅相关材料 5.1.3逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案，有实行三级（医院-科室-病区）护理管理的相关措施。 5.1.4实施护理人员分级管理（4级），制定与落实护理岗位职责，护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配臵原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（5分） 5.2.1有护理单元护理人员的配臵原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配臵护理人力资源。体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 ★5.2.2有紧急状态下调配护理人力资源的预案，并组织进行调配演练，记录完善。 5.2.3护理部有实施弹性人力资源调配的方案和人员储备，统一调配，实施方案和实施效果良好。（调配机制，有人员的贮备） 查阅相关资料。 1-2次调配与演练的记录 查阅相关资料。 查阅相关材料并抽查2名护士。 未实施分级管理或无岗位职责，不得分;护士不知晓本岗位职责，每人扣 0.5分。 2 员平均负责病人数＞10人，不得分；护理人员能力与病人危重程度不相符，扣1 分。 无预案，本得分；未进行调配演练，2 扣 1分。 无实施方案，不得分;无人员储备，1 扣0.5分;统一调配不到位扣 0.5分。 2 查阅相关材料 三级或四级 评价方法 查阅相关材料 评分细则 院领导未履行护理工作领导责任或未实施目标管理，不得分。 无岗位职责或岗位职责不明确或 1 未考核，不得分。 无工作方案，不得分；无相关措施，1 扣 0.5分。 分值 1 负责人 及工作规范，落实责任制护理措施。 管理。 查阅相关材料，并实地考查。 无配臵原则，不得分；每位护理人 58

5.3根据分级护理的原则和要求实5.3.1 制定符合医院实际的分级护理制度，查阅相关资料，并考核2名护士。 查阅相关资料。 无分级护理制度,不得分；不掌握分级护理内容，每人扣1 分. 3 施护理措施，有护理质量评价标准，护理人员掌握分级护理的内容。 并定期评估。（7分） 5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。（科室） 5.3.3护理部有护理质量评价标准，定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。 ★5.4临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（6分） （关键性指标） 5.4.1有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。有保障制度和措施。 未进行定期检查或无记录，不得分；2 记录不全面最低扣 0.5分，最高扣1分。 无护理质量评价标准，不得分； 未定期（每月至少1次）检查、评价、分析记录。最低扣 0.5分，最高扣1分。 2 查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。 无规划、目标及实施方案，不得分；2 措施不落实，每项扣1分。 1 3 5.4.2优质护理服务病房覆盖率≥50%。（查查阅相关材料，并实地考查。 ＜50%不得分。 排班表） 5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施个性化护理。（通过考核护士对患者的病情掌握与实施的护理措施是否相符，是否到位）。 查阅相关材料，并现场考核护士2名。 无工作方案，不得分；护士不符合要求，每人扣 1分。 5.5有手术室、消毒供应中心（室）、5.5.1 建立手术室各项规章制度、岗位职责重症监护室护理质量管理标准与监及操作常规，有考核及记录。 测措施。（7分） 查阅相关资料，现场考查。 无制度、岗位职责及操作常规，不得分；未进行考核，扣0.5 分；记录不完善，扣 0.5分。 手术室手术间与护理人员比＜1∶3，不得分。 1 5.5.2.手术室手术间与护理人员比≥1∶3。 查阅人事档案。 1 59

5.5.3消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求。 5.5.4护理人员与重症监护室床位比例≥1:2.5。 查阅相关资料。 无相关制度不得分；不符合追溯要求，扣 0.5分。 1 查阅人事档案。 床护比＜1:2.5，不得分。 1 5.5.5有危重患者护理常规，护理措施到位， 查阅相关资料，并查看1名危安全措施有效，记录规范。 重患者护理情况。 无常规,不得分；护理措施不到位、2 记录不规范，扣1 分。 5.5.6护理部有对特殊护理单元监测改进效果的记录。

查阅相关资料。 无记录，不得分； 记录不全面，扣 1 0.5分。

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第六章 医院管理（30分）

评价指标 6.1 依法开展执业活动。（5分） 6.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照核定的诊疗科目执业，按照规定申请医疗机构年度校验。 评价方法 查阅相关资料并实地考查。 评分细则 未取得《医疗机构执业许可证》，不得分；医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，未能及时完成变更登记，不得分；实际提供服务的诊疗项目与登记的内容不一致，不得分；★6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊查阅相关资料。 疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 （关键性指标） 未经年度校验，不得分。 未根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动，不得分；开展的诊疗活动不符合国家相关法律法规及规范要求，不得分；无医疗技术准入及监督管理的相关制度，不得分。 ★6.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。 查阅人事档案及相关证明材料。 未制定卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定，不得分；发现违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动，不得分;卫生技术人员执业资格管理资料不完整，扣 分；实习生、研究生、进修生执业管理资料不完整，扣 1分。 6.2加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。（5分） √6.2.1医院将信息化建设列入医院建设的总体目标，并制定长期规划和年度工作计划。 6.2.2成立院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，有与信息化建设配套的相关管查阅相关资料，抽查计划中2项措施的落实情况。 查阅相关资料。 未制定规划和年度工作计划，不得分；1 措施未落实，每项扣 0.5分。 未成立领导小组，扣 0.2分；领导小1 组未定期召开信息化建设会议，扣0.2 分；无信息管理专职机构或专人负责， 2 2 分值 1 负责人 61

理制度。 扣0.2分；未制定相关管理制度，扣0.2 分；未建立协调机制，扣 0.2分。 6.2.3医院信息化建设符合相关的卫生、中医药实地考查。 信息标准和规范，有医院管理信息系统（HMIS） 和医院资源管理信息系统（HRP）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。有临床信息系统（CIS），建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台。 6.2.4实施国家信息安全等级保护制度，实行信查阅相关资料，并实地考查。 息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。制定系统运行维护规范，落实突发事件响应机制。 6.3 加强财务与价格管理，规范医院经济运行。（7分） ★6.3.1有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。 （关键性指标） 6.3.2实行成本核算，降低运行成本。 查阅相关资料。 查阅相关资料。 信息化建设不符合标准和规范，扣 2 分；无医院管理信息系统、医院资源管理信息系统以及相关子系统、临床信息系统（CIS），每项扣0.3 分；未建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台，扣0.5分。 未制定信息系统安全措施和应急处理预案，扣0.3 分；无安全监管记录，扣0.3 分；国家信息安全等级保护制度措施未落实，每项扣0.3 分。 未建立决策机制和程序，不得分；未制定集体决策制度和责任追究制度，扣 1 分。 未制定成本核算制度、实施方案和流程，扣0.3分；未设臵专职成本核算员，扣0.3分；未按时完成季度、半年和年度成本分析报告，扣0.3分。 1 2 1 6.3.3全面落实价格公示制度，提高收费透明度；查阅相关资料，并实地考查。 完善医药收费复核制度。 未建立价格公示制度，扣0.4 分；价格公示未及时更新，扣0.4 分；未建立医院内部医药价格监管规范，扣0.3分；无价格监管自查记录，扣0.3分；无收费投诉规范，扣0.3分；无收费投诉记录，扣0.3分。 1.5 62

6.3.4执行《采购法》、《招投标法》及相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格。 于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。 6.4成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。（7分） 查阅相关资料，抽查1种药品和1种高值耗材招标采购的审批资料。 未制定药品及高值耗材采购制度和流程，不得分；审批程序不规范，每种扣 0.5 分。 1 6.3.5按照《预算法》和财政部门、主管部门关查阅相关资料。 未制定医院预算管理制度，扣0.5分；1.5 无预算制度执行情况监管记录，扣 0.5分；无预算执行情况分析报告，扣0.5 分。 未成立医学装备管理部门，扣0.5 分；2 未制定相关工作制度与岗位职责，扣 0.5分；无管理部门会议记录，扣0.5分；抽查设备相关资料不符合要求，每项扣0.5分。 未制定医学装备购臵论证相关制度与备档案管理制度与完整的档案资料，扣 0.2分；无大型设备单机成本核算资料，扣0.2 分；使用人员资质不符合要求，扣0.3 分。 1 ★6.4.1成立医学装备管理部门，制定人员岗位查阅相关资料，抽查2份评审周职责和工作制度和设备论证、采购、使用、保养、期内50万元以上大型设备购臵维修、资产处臵制度与措施。（名称自定） 计划论证和审批程序的相关资料；抽查2个重点科室重点设备的保养维修记录。 6.4.2按照《大型医用设备配臵与使用管理办法》，加强大型医用设备配臵管理，优先配臵功能适用、技术适宜的医疗设备；建立大型设备使用人员持证上岗制度。 查阅相关资料，抽查2种大型设的设备档案、装备许可证和使用人员资质的相关资料。 备（CT、MR、X光机、彩超等）决策程序，扣 0.3分；未建立医学装 ★6.4.3建立医院保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。 查阅相关资料。 未制定制度与规范，不得分；未制定急救类、生命支持类医学装备应急预案，不得分；无急救类、生命支持类装备监管记录，扣 1分；未建立全院应急调配机制，扣1 分。 2 63

6.4.4建立医用高值耗材（包括植入类耗材）和查阅相关资料。 一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理制度。 未制定管理制度与程序，扣0.5 分；2 无采购记录、使用记录、监督检查记录，扣0.5 分；未制定相关不良事件监测与报告制度与程序，扣0.5 分；无监管情况与不良事件的分析报告，扣0.5分。 6.5实行院务公开，积极开展医院社会评价。（6分） ★6.5.1医院对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（关键性） 6.5.2按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办查阅相关资料。 “三重一大”事项未经集体讨论、集体决策，不得分；未按管理权限和规定报批与公示，由职工监督，不得分。 2 查阅相关资料，并实地考查。 未制定医院信息公开工作制度与程序，扣0.3 分；无院务公开领导小组会议记录，扣0.3 分；未公开信息，扣0.3分。 1 法（试行）》规定，医院向社会及患者公开信息。 6.5.3按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。 6.5.4动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。 6.5.5按照患者的服务流程，制定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。 查阅相关资料，并实地考查。 院务公开内容不符合要求，扣 0.5分；1 无院务公开投诉信箱，扣0.35分。 查阅相关资料。 无职工参与院务公开的相关记录，扣 1 0.3分；无职代会民主评议领导的资料，扣0.3 分。 查阅相关资料。 未制定患者满意度定期测评制度，扣 1 0.3分；未定期（至少每年一次）对患者进行满意度测评记录，扣0.3 分；未对社会评价活动结果进行分析和反馈，制定改进措施，扣0.3 分。

第七章 日常统计学评价指标

通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况，包括资源配臵情况、工作负荷情况、治疗质量情况、工作效率情况、患者负担情况、资产运营情况、科研成果情况。医院运行基本监测指标部分项目及数据引自医院统计和财务报表。

按每季、每年，统计合理用药的基本监测指标，了解医院合理用药的基本情况。是结果指标，不设固定值，应根据各地的实际情况来确定。其中，中成药辨证使用率、中药处方数/每百张门诊处方、中药饮片处方数/每百张门诊处方、中药饮片处方数/门诊总人次、中药（中成药、饮片、医疗机构中药制剂）收入占药费收入比重、饮片收入占中药收入比重、常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例等指标提高评为指标有改善；抗生素处方数/每百张门诊处方、注射剂处方数/每百张门诊处方、药费收入占医疗总收入比重、抗菌药占西药出库总金额比重等指标比率降低评为指标有改善。

一、资源配臵指标

（一）实际开放床位、省级以上重点专科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

（二）全院员工总数、卫生专业技术人员数（其中：医师数、中医类别执业医师数、药学人员数、中药人员数、护理人员数、系统接受中医药知识和技能培训的护理人员数、医技人员数）。

（三）医院医用建筑面积。

（四）医疗设备数，中医诊疗设备数。

（五）中药饮片品种数，中成药品种数，医疗机构中药制剂品种数。 二、工作负荷指标

（一）年门诊人次、健康体检人次、中医体检人次，年急诊人次、留观人次。 （二）年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 （三）年住院手术例数、年门诊手术例数。 三、治疗质量指标

（一）住院患者死亡与自动出院例数。 （二）住院手术例数、死亡例数。 （三）住院危重抢救例数、死亡例数。 （四）急诊科危重抢救例数、死亡例数。 （五）辨证论治优良率。

四、工作效率指标（项目及数据引自医院财务报表） （一）出院患者平均住院日。 （二）平均每张床位工作日。 （三）床位使用率。 （四）床位周转次数。

五、患者负担指标（项目及数据引自医院财务报表）

（一）每门诊人次费用（元），其中药费（元），中药费（元）。 （二）每住院人次费用（元），其中药费（元），中药费（元）。 （三）平均每张中药饮片处方费用(元)。 （四）平均每张中成药处方费用(元)。 （五）平均每张西药处方费用(元)。

六、资产运营指标（项目及数据引自医院财务报表） （一）流动比率、速动比率。

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（二）医疗收入/百元固定资产。 （三）业务支出/百元业务收入。 （四）资产负债率。 （五）固定资产净值。

（六）医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。 七、科研成果指标（评审前五年）

（一）国内中医药研究论文数 ISSN、国内中医药研究论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录中医药研究论文数/每百张开放床位。

（二）承担与完成国家、省级中医药科研课题数/每百张开放床位。 （三）获得国家、省级中医药科研基金额度/每百张开放床位。 八、合理用药监测指标 （一）中成药辨证使用率。

（二）中药处方数/每百张门诊处方。 （三）中药饮片处方数/每百张门诊处方。 （四）中药饮片处方数/门诊总人次。 （五）抗生素处方数/每百张门诊处方（%）。 （六）注射剂处方数/每百张门诊处方（%）。 （七）药费收入占医疗总收入比重（%）。

（八）中药（中成药、饮片、医疗机构中药制剂）收入占药费收入比重。 （九）饮片收入占中药收入比重。 （十）抗菌药占西药出库总金额比重（%）。

（十一）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）。 九、其他指标

（一）医院领导班子成员中中医药法规和中医药知晓率。 （二）医院职能部门负责人相关管理知识水平考核合格率。 （三）医院临床科室负责人配备符合率。 （四）中医住院医师规范化培训考核合格率。 （五）省级以上重点专科（专病）数。 （六）中医诊疗技术项目数。

（七）中医非药物疗法治疗人次占治疗人次的比例。 （八）住院病人中药饮片使用率。 （九）中药饮片调剂符合率。 （十）急诊应用中医诊疗技术数。 （十一）危重病人中医药使用率。

注：二O一二年二月十五日之前执行本标准

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