诊所校验现场审核表

核表

名 称: 地 址: 法人/负责人 姓名: 医疗机构执业许可证登记号: 电话: 性别: 年龄: 岁 医疗机构中医许可证有效期： 二、终止妊娠手术房屋、设备标准及人员 （一）终止妊娠手术房屋标准（ ） 1、手术室设在门诊或病房一端；（ ） 2、面积15平方米以上；（ ） 3、室内装有1.5米—2米高的瓷砖； 4、手术室外设有缓冲间、有刷手、敷料准备、污物处理等地方。（ ） 5、门窗严密，光线充足，装有沙窗、沙门，有取暖设备；（ ） 6、设中期妊娠引产室的操作室及分娩室（可在人流室或产房）；（ ） 7、设观察室及观察床。（ ） （二）设备 1、手术床、器械包、敷料柜、负压吸引设备、冲洗设备、照明灯；（ ） 2、紫外线灯，常用消毒药品或制剂；（ ） 3、必备的抢救设备，如：血压计、听诊器、体温计、注射器、输液器、氧气瓶（ ） 4、急救药品（ ） 5、手术包数个。（ ） (三) 其他必备设施： 1、 转送疑难、急重症病人的应急条件（交通工具、电话等）。 2、供血、配血、输血设备。 3、供氧、抢救监护条件。 4、有效消毒设施（高压灭菌锅等）。 5、有关检验等辅助设施。 (四) 审查意见: 暂缓（ ） 原因：1.不符合《医疗机构基本标准》； 合格、准予发证（ ） 2.限期整改期间； 3.停业整顿期间； 4.校验审查所涉及的有关文件、基本合格、可予发证（ ） 材料存在隐瞒、弄虚作假情况； 5.聘用非卫生技术人员； 6.超范围执业； 可予发证、限于2013年 月前完成整改（ ） 7.发布虚假违法医疗广告； 8.出租、承包科室。 审查人员签名: 2013 年 月 日 被查医疗机构负责人签名: 2013 年 月 日