Ｖｏ１．２１ Ｎｏ．２４ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１０ ＨＡＩＮＡＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＪＯＵＲＮＡＬ 《海南医学｝２０１０年第２１卷第２４期 ・临床研究・ 全直肠系膜切除治疗中一低位直肠癌Ｉ临床疗效分析 华社发，黄锐锋 （韶关市翁源县人民医院外二科，广东韶关【摘要】 目的５１２６００） 将同 探讨中一低位直肠癌全直肠系膜切除术对局部复发率和术后生存质量的影响。方法期１０２例中．低位直肠癌患者随机分为ＴＭＥ组（ｎ＝５１）和非ＴＭＥ组（ｎ＝５１）。两组均在腹腔镜辅助下完成。ＴＭＥ 组采用全直肠系膜切除术，非ＴＭＥ组采用传统术式，比较两组的术后并发症和复发率。结果两组患者一般情 直肠癌采 况、手术时间比较无统计学意义，Ｐ＞Ｏ．０５。ＴＭＥ组：性功能障碍ｌ例（１．９６％），局部复发２例（３．９２％）。非ＴＭＥ 组：性功能障碍５例（９．８０％），局部复发ｌＯ例（１９．６Ｏ％）。两组比较，Ｐ＜０．０５，均有统计学意义。结论用全直肠系膜切除术，能明显降低局部复发率，不增加并发症的发生，值得临床推广。 【关键词】 中—低位直肠癌；直肠系膜切除术；复发与并发症 【中图分类号】Ｒ７３５．３ ７ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】 １ｏ０３—６３５０（２Ｏ１０）２４一Ｏ３９—Ｏ２ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｏｔａｌ ｍｅｓｏｒｅｃｔａｌ ｅｘｃｉｓｉｏｎ（ＴＭＥ）ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｍｉｄｄｌｅ－ｌｏｗ ｓｅｔ ｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ．ＨＵＡ Ｓｈｅ ＨＵＡＮＧ Ｒｕｉ－ｆｅｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＳｅｃｏｎｄ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｗｅｎｇｙａｕｎ，Ｓｈａｏｇｕａｎ Ｍ２６ｏ￣Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ，ＣＨＩＮＡ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｌｉｆｅ ｑｕａｌｉｔｙ ａｎｄ ｐａｒｔｉａｌ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｆｔｅｒ ＴＭＥ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｍｉｄｄｌｅ－－ｌｏｗ ｓｅｔ ｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｅｑｕａｌｌｙ ｄｉｖｉｄｅｄ １０２ ｍｉｄｄｌｅ・－ｌｏｗ ｓｅｔ ｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｒｒｅ－— ｓｐｏｎｄｉｎｇ ｐｅｒｉｏｄ ｉｎｔｏ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ：ＴＭＥ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｎｏｎ—ＴＭＥ ｇｒｏｕｐ．ＴＭＥ ｇｒｏｕｐ ａｄｏｐ￣ＴＭＥ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｗｈｉｌｅ ｎｏｎ—ＴＭＥ ｇｒｏｕｐ ａｄｏｐｔｓ ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ ｏｐｅｒ￣ｉｏｎ．Ｂｏｔｈ ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ ｗｅｒｅ ａｓｓｉｓｔｅｄ ｂｙ ａ ｃｅｌｉｏｓｃｏｐｅ．Ｔｈｅ ｐｏｓｔ－ｏｐｅｒａｔｉｏｎａｌ ｔｏｍ— ｐｌｉｃａｔｉｏｎ ａｎｄ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ｒａｔｅｓ ｏｆ ｈｅ ｔｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｗｅｒｅ ｒｅｃｏｒｄｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅｒｅ ＷａＳ ｎｏ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ ｉｎ ｔｈｅ ｇｅｎ． ｅｒａｌ ｓｉｔｕａｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｉｍｅ ｆｏｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ．Ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｏｎｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｈａｖｉｎｇ ｓｅｘｕａｌ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｔｗｏ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｖ— ｉｎｇ ｐａｒｔｉａｌ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ｉｎ ＴＭＥ ｇｒｏｕｐ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｗｈｉｌｅ ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｆｉｖｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｖｉｎｇ ｓｅｘｕａｌ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｔｅｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｖｉｎｇ ｐａｒｔｉａｌ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ｉｎ ｎｏｎ—ＴＭＥ ｇｒｏｕｐ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ａｎｄ ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｆＰ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ＴＭＥ Ｃａｎ ｒｅｇａｔｌｙ ｒｅｄｕｃｅ ｐａｒｔｉａｌ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ｒａｔｅ ｉｎ ｈｅ ｔｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｍｉｄｄｌｅ—ｌｏｗ ｓｅｔ ｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ，ｗｉｔｈ ｎｏ ｃｈａｎｃｅ ｏｆ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｎｃｒｅａｓｉｉｎｇ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｍｉｄｄｌｅ－ｔｏｗ ｓｅｔ ｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ；Ｔｏｔａｌ ｍｅｓｏｒｅｃａｌｔ ｅｘｃｉｓｉｏｎ（ＴＭＥ）；Ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ｎｄ ａｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ 直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一。由于直肠周 ＴＭＥ组），其中男３０例，女２１例；年龄２７—７８岁，平均 围系膜没有被完整切除，导致系膜内微小的病灶残留 ５３．１岁。肿瘤下缘距肛门５—７ ｃｍ者３５例。术前病理 并局部复发。２００２年１月至２００７年５月５１例超低位 确诊：高分化腺癌１５例，中分化腺癌２１例，低分化腺 直肠癌患者行全直肠系膜切除（Ｔｏｔａｌ ｍｅｓｏｒｅｃｔａｌ 癌１２例，黏液腺癌３例。Ｄｕｋｅｓ分期：Ａ期１４例，Ｂ期 ｅｘｃｉｓｉｏｎ，ＴＭＥ），取得较好效果，报道如下： １９例，Ｃ期ｌ８例。 １资料与方法 １．２方法ＴＭＥ组根据ＴＭＥ操作标准进行。 １．１一般资料２００２年１月至２００７年５月我院 操作过程中注意：（１）在骶前间隙、盆筋膜脏层与壁层 ５１例中一低位直肠癌病人行ＴＭＥ手术（ＴＭＥ组），其 间沿Ｗａｌｄｅｙｅｒ筋膜进行锐性分离，完整地切除“直肠 中男３２例，女１９例；年龄２４—８１岁，平均５１．８岁。肿 系膜”；（２）必须保证盆筋膜的完整无损，即分离时勿 瘤下缘距肛门５—７ ｃｍ者３６例。术前均经纤维结肠 进入直肠系膜内，以防止直肠系膜内可能受癌细胞浸 镜和直肠镜检查，病理确诊：高分化腺癌１３例，中分 润的脂肪组织脱落于筋膜外，造成局部癌细胞种植； 化腺癌２４例，低分化腺癌９例，黏液腺癌５例。Ｄｕｋｅｓ （３）肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于５ ｃｍ，近端的 分期：Ａ期１２例，Ｂ期１７例，ｃ期２２例。与同期收治 淋巴清扫要到腹主动脉。术后两组对Ｄｕｋｅｓ Ａ期患 方 的５ｌ例直肠癌患者作为对照，该组实施传统术式（非 者不予化疗，Ｂ期和ｃ期患者给予６个周期的化疗，作者简介：华社发（１９７５－－），男，广东省韶关市人，主治医师，学士。 ・３９・ 《海南医学）２０１０年第２１卷第２４期ＨＡＩＮＡＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＪＯＵＲＮＡＬ Ｖｏ１．２１ Ｎｏ．２４ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１０ 案为顺铂＋亚叶酸钙＋５一氟尿嘧啶。 直肠后方考虑周围。 １－３统计学方法使用ｘ 检验方法进行统计 ＴＭＥ吻合口大多建在距肛缘３－５ ｃｍ处。本组 分析。Ｐ＜０．０５表示差异有统计学意义。 ＴＭＥ组吻合口漏发生率为５．８８％，与国内报道发生 ２结果 率（４．４％一９．３％）相仿，略高于非ＴＭＥ组，Ｐ＞０．０５，差 两组一般资料比较差异无统计意义，Ｐ＞０．０５。 异无统计学意义。ＴＭＥ术后吻合口瘘发生率略高的 两组手术顺利，术中无误伤邻近脏器。手术时间 主要原因除了全身营养状况和基础疾病外，局部因素 １６０—３２０ ｍｉｎ（平均２６５ ｍｉｎ），出血平均６０ ｍｌ。所有病 亦很重要：（１）肠管系膜剔除过长，破坏了直肠周围的 例随访３年。 血管，使吻合口血供下降，不利于吻合口生长；（２） 并发症发生：ＴＭＥ组吻合口瘘３例（５．８８％），经 ＴＭＥ吻合口较低，吻合后使吻合口张力过大；（３） 通畅引流４周内治愈；吻合口狭窄２例（３．９２％），经扩 ＴＭＥ术后在骶前形成一个很大腔隙，如术后引流不 肛治疗后治愈；性功能障碍１例（１．９６％）；局部复发２ 例（３．９２％）。非ＴＭＥ组吻合口瘘２例（３．９２％），吻合 口狭窄４例（７．８４％），性功能障碍５例（９．８０％），局部 复发１Ｏ例（１９．６０％）。两组性功能障碍发生率比较， Ｐ＜０．０５，有统计学意义；两组Ａ期、Ｂ期的３年复发率 比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；Ｃ期的３年复发 率两组比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），见表１。 其余并发症比较，Ｐ＞０．０５，差异无统计学意义。 表１两组手术并发症比较（例） ３年复发 ３年复发 ３年复发 障碍 其他并发症 Ｔ／ＶＩＥ组０ ０ ２ １ ５ 非ＴＭＥ组 １ １ ８‘ ５’ ６ 注：’与ＴＭＥ组比较，Ｐ＜０．０５。 ３讨论 直肠癌患者有＞６５．０％的局部病变在盆腔脏层 筋膜范围之内，为整块切除直肠癌原发灶及所有的 局域性播散提供了依据 】。ＴＭＥ于１９８２年由Ｈｅａｌｄ 提出并实施口 ，是指完整的切除直肠系膜，彻底的消 除直肠系膜内的转移灶，使直肠及其系膜作为一个 完整单位完全切除并保证切除标本边缘阴性，以减 少术后复发率。传统术式由于直肠系膜切除不全， 残余直肠系膜中的癌灶是术后局部复发的重要原 因。研究表明 】，采用ＴＭＥ技术治疗直肠癌患者与传 统手术比较，其５年生存率从４５％一５０％上升到７５％， 而局部复发率从３０％降至５％一８％，体现了ＴＭＥ的 优越性，故Ｅｎｋｅｒ认为ＴＭＥ是直肠癌手术的金标 准。本文非ＴＭＥ组３年复发率为１９．６０％（１／５１）与 ＴＭＥ组的３．９２％（２／５１）比较，Ｐ＜０．０５，差异有统计 学意义，与文献报道一致。手术操作时强调要在直 视下锐性游离，完整切除直肠系膜，避免非直视下 钝性分离或通过止血钳钳夹，集束结扎，导致直肠 系膜未完全切除，系膜残留，肿瘤细胞脱落种植，特 别是肿瘤较大游离困难时，更应该直视下锐性分离 ・４０・ 畅，骶前的积液会对吻合口产生较大压力。同时积液 容易感染，导致吻合口瘘。吻合口瘘可造成腹腔及盆 腔的严重感染，易引起肠粘连、肠梗阻、直肠阴道瘘及 吻合口的狭窄，影响远期效果及肛管直肠的远期功 能，甚至导致死亡。所以应做好术前的肠道准备，对 营养不良患者尽量改善全身状况后再行手术；手术操 作要求细致、精确，充分游离左半结肠，减少吻合口的 张力，无论是否是高位结扎肠系膜下动脉，都必须保 护左结肠动脉升支，以保证通过边缘动脉构成的血管 弓供血充足，尽量保持吻合口良好的血运，保持骶前 引流通畅，以降低吻合口瘘的发生率。 直肠癌术后，患者有性功能障碍和排便不适感是 常见并发症，是由于术中损伤盆腔自主神经造成的 。 术中只要紧靠直肠壁切除直肠，不损伤骶前神经、盆 内脏神经和盆丛，可以避免术后排尿和性功能障碍发 生。本文ＴＭＥ组发生性功能障碍１例，占１．９６％，非 ＴＭＥ组发生性功能障碍５例，占９．８０％，Ｐ＜０．０５，差 异有统计学意义，说明ＴＭＥ能最大限度的保留腹下 神经、骨盆内脏神经和神经丛，有助于术后性功能的 恢复和改善。 综上所述，直肠癌采用全直肠系膜切除术，能明 显降低局部复发和转移，提高低位直肠癌的保肛成功 率，不增加并发症的发生，提高生存率和生活质量。 值得临床推广。 参考文献 ［１】王存，周总光大组织切片结合组织蕊片技术研究直肠癌淋巴 结转移与微转移［Ｊ】．中华胃肠外科杂志，２００５，８（１）：６３－６６． ［２】Ｈｅａｌｄ ＲＪ，Ｒｙａｌｌ ＲＤＨ．Ｒｅｃａｍｅｎｃｅ ａｎｄ ｓｕｒｖｉｖａｌ ａｆｔｅｒ ｔｏｔａｌ ｍｅｓｏｒｅｃ— ｔａｌ ｅｘｃｉｓｉｏｎ ｆｏｒ ｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅ￣１９８６，２８（１）：４７—４９． ［３】Ｓｙｋ Ｅ，Ｔｏｒｋｚａｄ ＭＲ，Ｂｌｏｍｑｖｉｓｔ Ｌ ｅｔ ａ１．Ｒａｄｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｆ＇ｍｄｉｎｇｓ ｄｏ ｎｏｔ ｓｕｐｐｏ￣ｌａｔｅｒａｌ ｒｅｓｉｄｕａｌ ｔｕｒｎｏｕｔ ａｓ ａ ｍａｊｏｒ ｃａｕｓｅ ｏｆ ｌｏｃａｌ ｒｅｃｕｒ－ ｒｅｎｃｅｏｆｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｂｒ ＪＳｕｒｇ，２００６，９３（１）：１１３－１１９． ［４］封书德葛玲傅文杰，等．全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌 ２５例［Ｊ］．医学，２００７，ｌ８（４）：３１７． （收稿日期 ２０１０—０９—１９）
