医疗质量和医疗安全管理目标

医疗质量与安全管理目标

为通过科学的质量,建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与医疗安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断发展，特制定盐城新东仁医院医疗质量与安全管理目标。

一、质控指标：

原则为医疗质量控制第一责任人，充分发挥三级质控网员的作用,实行目标责任制管理,院质控办每月组织检查二次，科室每月自查不少于一次，有活动记录，有效果评价，有整改措施,院质控办每月将结果及时反馈，并定期向院领导和质量管理委员会汇报。

（一）科室重视医务人员的素质培养，有开展业务学习的措施、计划,有活动记录。

（二）强化终末质量管理，每份归档病历有科主任签名以示负责外，并有院病案质量管理委员会考评，实行丙级病历一票否决。

（三）开展“三基\"“三严\"训练，每半年业务考核、技能考核，要求参考率100%，合格分85分。

（四）有抗生素合理使用管理办法，科室有抗生素分级分线使用指征，临床抗生素使用率控制在50%以内，门诊处方抗生素使用比列控制在20％之内。

（五）药剂科有严格的特殊药品、有效期药品管理措施,制定抗生素生物制品使用规范，

开展用药指导与不良反应监测，合格率大于90%，开展抗生素合理使用、合理用药、合理检查、每月予以通报。

（六）院感染性疾病科有完善的管理制度，能适应突发性传染性疾病的预防、处理和治疗。

(七）院感组织健全、有院感控制方案、管理制度和考评办法，并定期通报。

(八）为确保各项规章制度的落实，组织有关职能科室,对各类人员岗位责任制执行情况定期不定期检查和监督。

(九)各科室能积极完成各项公派任务，如抢救工伤、卫生救灾、卫生下乡、扶贫、义诊等。

二、环节质量管理

（一）加强门诊管理,改善服务态度，指导病人就医，完善相应措施。

（二）门诊内、外、妇、儿科，条件允许时，每天要有主治医师医师以上人员出诊，其中内科、外科门诊每天应保证一名主治医师在岗,并承担指导低年资医师帮助解决疑难问题.进修、实习医师不得单独出门诊。

（三）严格执行门诊“首诊负责制”，严禁推诿病人,对疑难病人应及时请求上级医师或相关专科医师会诊，对初诊病人进行特殊检查，没有结束时，第二天持有关检查报告复诊时,应及时给予诊治，不得重复挂号。若首诊医师不在，当班专科医师应予接诊，不得推诿.

（四）门诊应保持就诊环境的卫生、清洁、建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度，认真做好门诊日志的登记工作。

（五）急救通道24小时开放，急诊室人员、床位、设置、药品、器械、通讯机车辆配备等保证医疗、抢救、和转送病人的需要.

(六）急诊值班医师在遇到急诊病人时，应尽快接诊，妥善处理、不得拖沓。实施紧急抢救时,若专科医师不在现场,其他医护人员应积极救治，对需要多科协作的紧急抢救，因推诿、拒绝造成恶劣影响及后果者，应追究其责任。急诊观察必须执行病床前交制度,留观和输液病人有病情变化时，及时向值班医师汇报，当班医护人员应经常巡视病人，对危重或手术需住院的病人，急诊室应及时通知有关科室，并携带有关诊疗资料护送病人到病房.

(七)新入院病人到达病房后，当班护士要及时做好接诊工作，向病人或家属介绍科室情况及有关注意事项，宣讲《住院病人须知》并签字，立即通知当班医师接诊处置。本班医师必须亲自查看病人并认真书写病历和各种记录，要求新病人30分钟内得到妥善处理。

（八）严格执行《江苏省病历书写规范》,新入院病人入院病历24小时内完成。首次病程录由首诊医师当班完成,无证医师不得书写首程。入院病历如有本院低年资医师或进修实习医师书写，上级医师要及时修改签名，以负其责。同时在患者入院48小时内书写入院诊断。在诊疗过程中,所有检查、治疗和更换药物,床位医师应及时写在病历医嘱单上,并做病历记录。凡有创检查，各类手术和特殊诊疗，特殊用药均需告知病人或近亲家属，征得病人和近亲家属同意并签署同意书，方可执行。

（九）严格执行《医嘱制度》，凡住院期间进行任何检查、会诊、换药和小治疗及护理

项目等，均应有医嘱，书写任何医嘱须注明时间至分,护士执行医嘱应记录执行时间，若遇紧急抢救病人不能及时下达书面医嘱而下口头医嘱时，执行口头医嘱者应口述两遍医嘱，经医师确定无误后方可执行,事后立即补开医嘱并记入病历。

（十）严格执行“三级查房”制度。副主任（科主任)医师每周至少查房2次。主治医师每天至少查房一次。住院医师每天不少于2次，值班医师晚间应巡视病房一次，重点查危、急、重、新病人,值班期间要做到对全科危重病人的病情心中有数。要求住院医师查房时要全面掌握所管床位病人的病情，能进行较全面的检查,提出的治疗方案科学合理，诊疗方案能及时落实.对疑难、危重病人能及时向上级医师汇报并要一周内组织讨论。病程记录及时，内容充实，能客观反映病人的病情变化及治疗情况，对实习期医师书写的各种记录能及时修改，不超过72小时。

主治医师查房要全面掌握所管床位病人的病情和诊疗情况,查房分析全面，重点突出，能及时修改下级医师诊疗方案，并提出正确的诊疗意见。每个白班工作能带领下级医师进行教学查房，能及时督查诊疗方案的落实.对下级医师书写的查房记录应进行审阅，修改并签名以示负责。科主任主要是负责全科三级查房的组织、督查工作，定期(每月）进行效果评价。实行百分制对查房质量进行考核.严格执行三级查房制度，要求每周科室总查一次，新入院病人2天内必须由主治医师查房，7天内必须由副主任医师(科主任)查房。新入院危重病人8小时内要有主治医师或科主任查房记录。2天内必须有副主任查房记录。

(十一)严格执行病历讨论制度会诊制度，新入院病人一周内不能明确诊断者，必须组织疑难病例讨论或者院外会诊。科室要建立疑难病例记录本,对讨论内容进行详细记录，并同时将综合意见记录到病程录一同归档，详细内容另记死亡病例讨论记录本备查，院内科室间普通会诊在接收到会诊通知单后，应尽快前去会诊，即使有特殊情况最迟不超过48小时。一般急诊会诊应在接到会诊通知单后立即进行会诊，最迟不超过10分钟内达到现

场。急诊（包括工伤）抢救会诊,可先行电话通知会诊科室（事后补写会诊申请单),最后不超过15分钟.请院外会诊必须填写院外会诊申请单,经分管院长同意后方可执行,会诊单一式两份，病历存档一份，一份交医务科。各科会诊意见均应详细记录在记录本上并要妥善保管，将整理后的综合意见记录在病程录中存档。

（十二）严格执行值班、交制度，值班医师应按时交，危重病人应做到床前交接，值班期间不得擅自岗位,若遇到特殊情况(手术、会诊），应向当班护士交代去向，认真作好交记录,结交内容准确、详细，重点突出,交本妥善保管、以备查验。

（十三）严格执行技术操作规程、三查七对等规章制度,各级医师进行任何技术操作必须严格按照《技术操作规程》进行，严禁违章操作，未经职能部门批准,任何人不准安排院外人员来院实习、进修，严禁进修医师、护士或实习生在院内工作，进修医师、护士引起的医疗纠纷、差错和事故由带教者负责.

（十四)加强对医院感染的控制与管理，建立三级监控网络，有方案、措施、目标及活动记录。病区要建立严格的消毒、隔离和法定传染病登记报告制度.加强对住院病人院内感染的监控，落实医院有关合理使用抗生素管理办法。

(十五）加强对临床用血的管理,严禁自采供血。检验科要建立健全输血工作制度和技术操作规程,建立质量考核指标和质量信息反馈系统,严格执行用血报批制度和用血登记制度，严格执行输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查制度。临床科室要严格掌握输血适应症，有合理用血和成份输血的管理办法。成份输血使用率大于50%,因病情需要输血时，应与病人签定输血协议书并做免疫四项检查.

（十六）加强手术审批，术前讨论及手术分级管理制度，疑难、危重、大手术、新手

术术前必须会诊，讨论及报告审理。对新开展的四类手术项目，必须提出可行性论证报告，执行率100%，手术室要加强对手术分级的管理并落实围手术期的监护制度。

(十七)病人出院后，科室要有专人负责病室的检查及归档，实施科内把关，进行终末质量监控，使病案归档合格率100%。

(十八）医技科室一般检查或检验要当天出报告，急诊或床边检查即时出报告,做好门诊登记工作，对可疑标本要严格把关，必要时重采重做,污物、废弃标本应按规定处理。

（十九）放射科、CT室要坚持集体读片制度。报告文书要书写规范诊断结果正确。

（二十）CT、超声科室做好资料登记、保管，建立必要的阳性病人回访制度，并落实。危重病人、小儿检查时应有医护人员在场监护。

三、终末质量管理

1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%

2、手术前后符合率≥90%

3、急诊危重病人抢救成功率≥90%

4、病房危重病人抢救成功率≥84％

5、无菌手术切口甲级愈合率≥97%

6、住院产妇死亡率≤0。02%

7、麻醉死亡率≤0。02%

8、门诊处方合格率≥95%

9、门诊病历书写合格率≥90％

10、甲级病案率≥90%

11、医护人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100%

12、医疗事故发生次数为0

13、一人一针一管一用一灭菌执行率100%

14、医院感染漏报率≤20％

15、无菌手术切口感染率≤0.5％

16、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率100%

17、CT检查阳性率≥60％

18、大型X光机阳性率≥60％，X光机射片甲片率≥40％,废片率≤30%

19、医疗设备,仪器完好率100％

20、病床使用率适宜范围85-90%

21、平均住院日≤10天

22、病床使用率适宜范围85—90％

23、单病种质量控制（平均住院天数、平均住院费用、治愈率）严格按照单病种临床路径规定

24、护理技术操作合格率（合格率标准85分）100％

25、基础护理合格率（合格标准85分）100%

26、特护、一级护理合格率（合格标准80分）≥85%

27、护理文书书写合格率（合格标准80分）≥90%

28、急救药品完好率100％

29、年褥疮发生次数为0

30、常规器械消毒灭菌合格率100％

31、健康教育覆盖率≥90%

32、法定传染病报告率100%

33、医疗安全不良事件报告率≥90%，药品和医疗器械手术麻醉履行患者告知率100％

34、甲级病历率≥90%

35、手术安全核查率100％

36、择期手术患者术前平均住院日≤1天

37、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病历讨论率100％

38、临床主要诊断、病理诊断符合率60％

39、清洁手术切口甲级愈合率≥97%

40、清洁手术切口感染率≤1。5％

41、医院感染现患率≤10%

42、药品收入占医疗收入的比例≤50%

43、住院患者抗菌药物使用率≤60%

44、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％

45、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下

46、I类手术切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%

47、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时

48、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时

49、输血适应症合格率≥90%.