急性阑尾炎腹腔镜下阑尾切除术手术同意书

术前诊断:急性阑尾炎

拟行手术名称:腹腔镜下阑尾切除术

患者因患 急性阑尾炎 疾病,需行手术治疗。本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意，请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名：_____________

日期: 年 月 日 时 分

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本人系患者(或受患者委托的代理人),(患者)因患 急性阑尾炎 疾病,在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后。我选择手术治疗,且承担上述风险,同意医师实施上述手术方案,同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益,调整手术方案,并授权委托医师对已民除的器官、组织、进行合理的处理。医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。

（签署意见:）

患者（代理人）签名：_____________

患者近亲属签名：_____________ 与患者关系：_______

日期: 年 月 日 时 分

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本人系患者(或受患者委托的代理人),(患者)因患 疾病,需行手术治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后。我决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。因系本人意愿，以后对此不提出异议。

（签署意见:）

患者（代理人）签名：_____________

患者近亲属签名：_____________ 与患者关系：_______

日期: 年 月 日 时 分

手术谈话内容

手术可能出现的并发症及不良后果列举如下：

1、手术中、手术后可能发生隐性疾患突发；麻醉意外、心脑血管意外。

2、本身有脑梗死手术史，长期口服阿司匹林抗懝药物治疗，手术中、手术后可能发生心脑血管意外，猝死，脑出血，脑梗死。

3、可能发生大出血；术中出血，导致失血性休克。

4、因解剖变异、严重粘连，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官；术中肠管损伤（回肠、结肠等，需手术修补）

5、术后腹腔内出血（阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术治疗）

6、手术中可能使用特殊医疗用品，如钛夹、可吸收夹等；

7、术后腹腔感染，以盆腔脓肿最多见，出现发热、腹痛、腹泻（发生率约2～5％）

8、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，吻合口漏等；

9.术后阑尾残端破裂致脓肿形成。术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症术后粪瘘、腹壁窦道形成。术后腹壁切口脂肪液化、切口感染（发生率<5％，但穿孔性阑尾炎感染率可达20％以上）

10.阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌（发生率<1％）

11.因以上原因等可能需要再次手术；术后肠粘连，粘连性肠梗阻。

12.术后切口疝

13.其它；若腹腔粘连严重，腹腔镜手术可能中转开腹。