贫困户信息采集表一、基本信息家庭住址：___________村 ___________组联系电话： 开户银行（选填）： 银行账号（选填）：A17 识别标准（单选）：A19 是否军烈属：国家标准省定标准市定标准A18 贫困户属性（单选）：A20 是否独生子女户：一般贫困户是低保户否五保户低保贫困户是一般农户否是否A21 是否双女户：二、家庭成员信息A15 是否参A14 是否参加加新型农村新型农村合作社会养老保医疗或城乡居险或城乡居民医疗保险民社会养老保险A16 是否参加城镇职工基本养老保险序号A1 姓名 A2 性别A3 证件号码A4 与户主关A5 民族系A13 是A6A9 健A10A7 文化A8 在校A11 务A12 务工否现役政治康状劳动技生情况程度工情况时间能军人面貌况1234567户主三、致贫原因A22 主要致贫原因（单选）：A23 其他致贫原因（最多选取两项）：因病因残因学因灾缺土地缺水缺技术缺劳动力缺资金交通条件落后自身发展动力不足自身发展动力不足因病因残因学因灾因婚缺土地缺水缺技术缺劳动力缺资金交通条件落后四、收入情况A39 工资性收入（元）A40 生产经营性收入（元）A41 财产性收入（元）A42 转移性收入（元）A42a 计划生育金（元）A42b 低保金（元）A42c 五保金（元）A42d 养老保险金（元）A42e 生态补偿金（元）A42f 其他转移性收入（元）A43 生产经营性支出（元）其他项大额支出（元）五、生产生活条件A24耕地面积（亩）A24a有效灌溉面积（亩）A25 林地面积（亩）A25a退耕还林面积（亩）A25b林果面积（亩）A26 牧草地面积（亩）A27 水面面积（亩）A28 是否通生产用电A29 与村主干路距离（公里）A30 入户路类型A31 住房面积（平方米）A32 是否危房户A32a 危房级别A33 是否通生活用电A34 饮水是否困难A35 饮水是否安全A36 主要燃料类型A37 是否参与农民专业合作社A38 有无卫生厕所六、帮扶措施1234567七、帮扶责任人序号123填表人：联系电话：户主签字：填表日期：年月日姓名性别证件号码政治面貌帮扶单位名称帮扶时间隶属关系单位地址联系电话
