护理操作流程12项

静 脉 输 液

【目的】

1 补充血容量，改善微循环和维持血压.

2 补充水和电解质，调节水、电解质和酸碱平衡.

3 输入药物以治疗疾病。

4 补充营养，供给热能,促进组织修复。

【适应症】

1 用于救治某些急重症，如大出血、大面积烧伤和休克.

2 各种原因引起的体液紊乱，如剧烈呕吐、腹泻以及大手术后。

3 输入药物，达到治疗目的。

4 用于无法进食者、慢性消耗性疾病及大手术后需禁食者。

【评估】

1环境评估：

1)光线是否充足；

2）用物摆放是否合适；

3）输液架位置、高度是否合适；

2 病员评估：

1） 评估病情、脱水类型，有关需要。

2） 了解病人的心理状况，对输液有关知识的知晓程度，做好心理护理和宣教工作，使病人主动配合输液的进行。

3） 穿刺静脉的选择：根据病情、输液量、病人年龄选择；评估静脉血管的充盈度、位置、长度等；一般采用四肢浅静脉,急救输液多采用距心脏较近的静脉,周围循环衰竭时，可采用颈外、锁骨下等大静脉；对长期需要输液的病人应做好评估。

4） 选择合适的静脉与穿刺工具（如：PICC）以利于对静脉血管的保护.

3 对药液的评估：

1） 药物的作用，副作用.

2） 药物的质量,有效期。

3) 有无配伍禁忌等.

【准备】

1 病人准备：协助病人了解静脉输液的目的及配合方法，嘱病人排小便。

2 环境准备:室内光线明暗适宜,环境准备便于操作。

3用物准备：治疗车、三瓶架、液体、输液器、棉签、敷贴、压脉带、治疗巾、弯盘、洗手液、输液计划单、弯盘、液体标签、锐器盒、处置盘、医用垃圾桶；备用的输液器、敷贴、压脉带、夹板、启瓶器等。

【操作程序】

1 评估环境及病人病情。

2 洗手，戴口罩，着装整洁,用物摆放规范.

3 再次核对并检查用物。

4 携用物至床旁,核对病人，解释输液目的，取得病员的合作，准备敷贴，选择血管。

5 洗手,查对病员姓名、床号、腕卡、液体及药物名称、质量，填写输液标签并贴好。

6 取碘酒棉签（一用一取)，分别消毒液体瓶口及病人穿刺部位皮肤。

7 取酒精棉签，消毒液体瓶口，为病人扎压脉带,取酒精棉签为病人脱碘。

8 检查输液器并将输液器根部插入液体瓶口内。

9 再次查对病员姓名、床号及药物，挂液体于输液架上，排气尽空气,进行穿刺，见回血后将针头平行向前再进少许，松开压脉带,松开调节器，固定穿刺针,根据医嘱及病情调节输液滴速。

10 为病人取舒适卧位。

11 再次进行查对。

12 洗手、记录。

13 规范化处理用物。

【取液体】

1 准备治疗盘，弯盘，棉签。

2 洗手、着装整洁。

3 携用物至床旁，查对病人姓名、床号，做好解释沟通工作取得合作.

4 取胶布，关闭调节器开关，迅速拔出穿刺针,用棉签正确按压穿刺点至不再出血为止(可请患者或家属协助按压）。

5 整理床单元，为病人行必要的健康指导。

6 洗手，记录。

7规范化处理用物.

【健康指导】

1 向病人作自我介绍,告知患者输液的目的与作用,询问病人是否大小便并安慰病人，取得病人的配合。

2 根据病人病情及所用药物，解释药物的作用与副作用，做好病人心理护理。

3 告知病人输液过程中的注意事项，教会使用床头呼叫器.

【注意事项】

1 严格执行无菌操作和查对制度。

2 碘酒、酒精消毒面积不小于5*5cm面积，扎压脉带应在穿刺点上方6cm。

3 输液前应排尽空气，药液滴尽前及时更换药液或拔针，严防造成空气栓塞。

4 输液过程中应加强巡视，严密观察注射部位皮肤有无肿胀，针头有无脱出，阻塞或移位，针头和输液器是否衔接紧密，输液管有无扭曲受压，输液滴数 是否适宜等。

氧气吸入（中心供氧吸氧法）

【目的】

提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度,纠正缺氧 。

【适应症】

1 肺活量减少，因呼吸系统疾病而影响肺活量者。

2 心肺功能不全者.

3 各种中毒引起的呼吸困难者。

4 昏迷、脑血管意外、大出血休克、分娩长程者。

【评估】

1 环境评估：是否安全，是否有易燃、易爆物品、有无明火、是否在高温环境等，室内光线是否充足,有无氧源.

2 病人评估：病情、意识状态及合作程度、呼吸型态，缺氧程度，鼻腔的情况，文化水平及心理反应，以便选择适当给氧方式.

【用物准备】

1 用物准备：氧气装置1套（ 流量表、湿化瓶)、灭菌蒸馏水一瓶、一次性吸氧管（或鼻塞、面罩）、棉签、纱布或纸巾、胶布、电筒、治疗碗内盛少量清水、治疗牌或医嘱单。

2 病人准备:解释沟通用氧目的，取得患者合作，检查选择并清洁鼻腔。

【操作程序】

1 评估：评估环境及病人，并告知患者用氧的目的。

2 洗手、戴口罩、着装整洁。

3 核对医嘱或治疗单,根据需要准备好用物.

4 携用物至床旁，核对病人姓名、床号及腕卡，解释并取得合作，协助病人取舒适卧位。

5 检查选择鼻腔，用湿棉签清洁鼻腔，再用湿棉签清洁中心供氧的氧气接口。

6 倒灭菌蒸馏水至湿化瓶内2/3或1/2满，将流量表安装于墙壁氧气装置上，连接鼻导管，调节流量,将吸氧管前端放入水中检查是否通畅。

7 将鼻导管连接于病人鼻腔。

8 观察病人用氧反应及效果,再次核对,告知注意事项。

9 洗手，记录用氧时间及流量,

【停氧】

1 携用物至床旁,核对病人,告知病人停氧的原因。

2 取下鼻导管，关氧流表，取下湿化瓶与氧流表。

3 为病人擦净口鼻部,协助病人取舒适卧位，整理床单元。

4 洗手、记录、

5 规范化处置用物。

【健康指导】

1 根据病人病情,指导患者进行有效呼吸,给患者和家人讲解氧疗的重要性。

2 告知患者不要自行拔出导管或者调节流量。

3 告知患者鼻部干燥不适或胸闷憋气时，应及时通知医务人员。

4 告知患者有关用氧安全知识。

【注意事项】

1 禁止先插入鼻导管后开氧,以免造成呼吸道损伤。

2 长期吸氧者应双侧鼻孔交替使用.

3 持续吸氧病人每日更换鼻导管及湿化液.

4 用氧期间应做好防火、防油、防震、防热工作.

5 氧气筒内氧气切勿用尽,应保留5kg/cm2压强，防止外界空气进入引起爆炸。

6 若需在患者吸氧过程中调节流量，应先将鼻导管取下，调节好流量后再与患者连接，停止吸氧时先取下鼻导管，再关流量表。

7 巡视病人，观察评估病人吸氧效果。

酒 精 擦 浴

【目的】

多用于高热病人物理降温。

【评估】

1、患者年龄、病情、体温、意识及有无酒精过敏史；

2、患者皮肤状况；

3、患者的运动能力、合作程度及心理反应;

【准备】

1、用物准备：治疗盘内放治疗碗(内盛25％—35％的乙醇200～300ml，温度32～34℃左右）、小毛巾2块、大毛巾、冰袋及套、热水袋及套、清洁衣裤、便器及屏风；

2、环境准备：环境光线是否充足，室内温度是否适宜,有无围帘/屏风;

3、病人准备：病人无进食或进行其他治疗性操作,擦浴部位皮肤无破损、肢体无损伤。

【操作流程】

一、携用物至床旁

1、治疗车推用物至床旁，核对床卡，测体温并与病人沟通解释，介绍操作目的及方法;

2.关门窗、屏风遮挡；

3。松床尾被子;

4.嘱或协助病人排便；

5。置冰袋于患者头部、热水袋（水温60—70℃）于足底。

二、擦浴

1.协助病人脱去近侧衣袖，解松腰带，露出一侧上肢，下垫大毛巾，将沾有乙醇的小毛巾拧至半干呈手套式缠在手上，以离心方向拍试进行,两块毛巾交替使用.拍试顺序：自颈部侧面沿上臂外侧拍拭至手背；再自胸内侧经腋窝沿上臂内侧至手心;肘部、腋窝及颈部多做停留，拍试毕,用大毛巾试干，同法拍试对侧，每侧各拍拭3min.

2。嘱病人侧卧，露出背部,下垫大毛巾。用同样手法自颈下至全背、臀部拍拭。再用大毛巾拭干，更换上衣

3.协助病人脱去近侧裤子，露出一侧下肢，下垫大毛巾，遮挡暴露部位.拍试顺序：①自髂骨沿大腿外侧拍试至足背。②自腹股沟沿大腿内侧拍试至足踝。③自臀下经大腿后侧,再经蝈窝至足跟；腹股沟、腘窝处多停留。拍试毕，用大毛巾擦干皮肤，盖好被盖。同法拍拭对侧,每侧下肢各拍拭3min，更换裤子，取下热水袋

三、擦浴后

1、撤去屏风，整理床单位及用物

2、嘱病人喝一杯热饮料

3、洗手，记录

4、拭浴后30min测量体温并记录，如体温降至39℃以下，即取下头部冰袋。

【注意事项】

（1） 拭浴过程中，应随时观察病人情况，如出现寒战、面色苍白、脉搏及呼吸异常时，应立即停止，并及时与医生取得联系.

（2） 拭浴时应使乙醇温度接近体温，避免冷刺激使大脑皮质更加兴奋，进一步促使横纹肌收缩，致使体温继续上升。

（3） 拭浴时，应以拍拭方式进行,拭腋窝、腹股沟、腘窝等血管丰富处，应适当延长时间,以利于增加散热.

（4） 禁拭后颈、胸前区、腹部和足底等处，以免引起不良反应。

（5） 拭浴后30min测体温并记录，如体温降至39℃以下，即可取下头部冰袋。

【评价】

（1） 方法正确,病人体温有所下降，感觉舒适、安全，未发生不良反应.

（2） 进行有效的护患沟通,满足病人身心需要，得到病人的理解与配合。

生命体征监测

【目的】

1. 判断体温、脉搏、呼吸有无异常。

2. 动态监测体温、脉搏、呼吸、血压变化，提供病情的相关信息。

3. 协助诊断，为治疗、护理、康复提供依据.

【评估】

1. 病人的病情、意识状态、治疗情况及基础生命体征情况；

2. 病人的心理反应及合作程度；

3. 测量部位的皮肤粘膜情况、肢体活动度。

4. 有无影响体温、脉搏、呼吸测量准确性的因素。

【准备】

1. 用物用物:治疗车上放有已消毒的体温计、弯盘、纱布/卫生纸、有秒针的手表、记录单/三测本，测肛温时用的润滑油、棉签、听诊器、血压计.并对血压计、听诊器进行性能检查。

2. 环境准备：室内整洁、安静、光线充足、明亮，无噪音、无干扰,减少人员走动。

3. 病人准备：病人卧床休息，嘱病人安静休息15～30min，无进食及进行其他操作。

【操作程序】

1. 护士洗手、戴口罩,检查体温表是否完好。

2. 备齐用物至床旁，向患者解释操作目的，取得合作.

3. 协助患者采取舒适体位.

4. 根据病情、年龄及配合程度选择测量方法。

5. 擦干腋下汗液。

6. 将体温表置于患者腋窝中并紧贴皮肤，避免脱落。嘱/协助患者屈肘过肩。

7. 护士以中指、无名指、食指指端压在桡动脉上测量脉搏，力度适中,以能感觉到脉搏搏动为宜。

8. 测30秒钟，再乘以二，便为每分钟脉搏数.

9. 如有脉搏短绌者应有两名护士同时测心率和脉搏，时间为1分钟。

10. 测完脉搏后,护士保持把脉姿势测量呼吸.

11.12.13.14.为宜。 15.16.17.18.压。

19.观察患者胸廓呼吸动度,一起一伏为一次呼吸,测30秒钟乘以二便是每分钟呼吸次数。

检查血压计水银是否回零。

协助患者取坐位或卧位，保持血压计零点，肱动脉与心脏同一水平.

打开血压计开关,驱尽袖带内空气,平整地缠于患者上臂中部，肘窝上2～3厘米处,松紧以能放入一指戴上听诊器,将其膜面置于肱动脉搏动处，并固定。

保持视线与血压计刻度平行。

向袖带内打气至肱动脉搏动音消失再升高20~30mmHg，然后缓慢放气。

当听到第一搏动音时，汞柱所指的刻度为收缩压,当搏动音消失或突然变弱，汞柱所指的刻度为舒张测量完毕,解开袖带,将血压计向水银槽方向倾斜45C，使水银完全会槽，关闭水银槽开关。

20. 取出患者腋下的体温计.

21. 用卫生纸（纱布)擦拭体温计水银端.

22. 读取数据.

23. 将体温计放于回收盘内。

24. 整理用物，

25. 协助患者取舒适卧位。

26. 收拾用物，为病人整理床单元。

27. 洗手，记录所测量的脉搏、呼吸、体温计血压值。

【注意事项】

1。测量体温：

(1) 婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻腔手术、呼吸困难、不能合作病人不可采用口表测温。

(2) 运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等活动后应间隔30min方可测温。

(3) 直肠疾病或手术后、腹泻、心梗病人不宜从直肠测温。

(4) 外。

婴幼儿、精神病病人、躁动病病人测直肠温时护士需手持肛表，以防体温计断裂或进入直肠,造成意

(5) 体形过于消瘦者不宜用腋表.

2.呼吸、脉搏测量法：

(1) 测量脉搏忌用拇指，脉搏异常或危重病人应测量1min，脉搏短绌时两人同时测脉搏和心率。

(2) 呼吸异常时测1min，呼吸微弱不易觉察，用棉花放于鼻前，观察棉花摆动的次数。

(3) 测量呼吸时勿提醒病人,以免影响测量结果.

3。测量血压：

(1) 须密切观察血压者，应尽量作到定时间、定部位、定体位、定血压计。

(2) 对偏瘫、肢体外伤或手术的病人，应在健侧手臂上测量。

(3) 排除影响血压外界因素：袖带过宽、过紧测的血压值偏低；袖带过窄、过松测的血压值偏高.

(4) 发现血压听不清或异常时应重测,重测时应先使汞柱降至“0”时再测。

(5) 打气不可过高、过猛，盖盖时防止玻璃管折断。

(6) 血压计要定期检查，并应放置平稳，切勿倒置或震动.

【评价】

1. 测量方法、数值正确。

2．病人了解测量的目的、方法并能配合操作.

3. 测量过程中无意外发生，病人安全、舒适。

心电监护

【目的】

1. 检测病病人的生命体征 2。未评估病人病情及治疗、护理提供依据

【评估】

1. 病人的年龄、病情、生命体征、皮肤情况

2. 病人的心理状态、合作程度并解释目的和注意事项

3. 是否有使用监护仪的指征和适应症及所需监测的项目

4. 监护仪的性能

【准备】

1. 用物准备：心电监护仪1台、电极片数个,酒精或清水棉球数个、弯盘、纱布或卫生纸，检查监护仪性能。

2. 环境准备:室内环境清洁、安静、光线充足；无电磁波及大的磁场干扰；空气湿度适宜；有电源及插座，且完好。

3. 病人准备：病人卧床休息，无进食与进行其他操作，肢体与胸部皮肤完整、无损伤.

【操作步骤】

1. 评估病员病情、皮肤情况及环境。

2. 洗手,戴口罩。

3. 检查监护仪性能。

4. 备齐用物携至病员床旁。

5. 查对病员床号、姓名、腕卡，并向病员解释操作目的及注意事项，取得患者及家属配合。

6. 关门窗并遮挡病员。

7. 洗手。

8. 连接电源并开电源开关。

9. 清洁贴电极片处的皮肤。

10. 再次查对病员及腕卡，将电极片处贴于病员胸部相应部位，并连接导联线,将血压袖带缠于肢体相应部位，连接血氧仪探头于指（趾）上。

11. 选择导联,并观察心电图波形。

12. 整理床单元，查对病员及治疗单。

13. 开门窗。

14. 洗手，做好记录。

15. 停止心电监护：

1) 向患者及家属解释，取得其配合;

2) 关监护仪电源。

3) 取下血压计袖带及血氧探头。

4) 取下患者胸前的电极片及导联线。

5) 清洁安置电极片处的皮肤.

6) 收拾用物，协助病员区舒适卧位，整理病床单元。

7) 洗手、记录。

【停止心电监护】

1. 携用物至床旁，查对并向病员做好解释工作.

2. 关门窗遮挡病人。

3. 关电源取下电源线，并关闭电源开关。

4. 取下血压计袖带及血氧仪探头.

5. 取心电导联及电极片。

6. 擦拭胸部电极片处皮肤。

7. 整理床单元。

8. 开门窗或拉开围帘.

9. 洗手，做好记录。

【注意事项】

一、安置电极片的注意事项：

1. 正确安放电极位置:

右上 (RA） ：胸骨右缘锁骨中线第一肋间.

右下 (RL） ：右锁骨中线剑突水平处。

中间 (C) ：胸骨左缘第四肋间.

在上 (LA） ：胸骨左缘锁骨中线第一肋间,

左下 (LL） ：左锁骨中线剑突水平处.

2. 定期更换电极片位置防止皮肤过敏或破溃。

3. 报警系统应始终保持打开,出现报警及时正确的处理.

4. 安放监护电极时，必须留出一定范围的心前区，以不影响除颤时放置电极片。

二、 监测血氧饱和度的注意事项：

1. 病人指甲不能过长，不能有任何染色污垢或灰指甲。

2. 患者不能碰撞、拉扯探头和导线。

3. 探头放置的位置应与测血压的手臂分开。

4. 专人专用,每1—2小时更换一次部位。

三、血压监测的注意事项：

1. 袖带位置:肘上2厘米松紧度以能插入2手指为宜。

2. 袖带过松会导致血压偏高，袖带过紧会导致血压偏低。

3. 测血压的手臂不宜测量体温和静脉注射。

4. 测血压的手臂应与心脏保持平齐，测压时不应讲话和乱动。

5. 袖带使用3天以上应更换，清洁消毒.

6. 对需要频繁测量血压的病人应定时松解袖带以减少频繁充气对肢体造成血液循环的影响和不适感,必要时更换测量部位。

简 易 人 工 呼 吸 器 使 用

【操作目的】

1。维持和增加机体通气量。

2．纠正威胁生命的低氧血症。

【适应症】

1。心肺复苏；

2。各种中毒所致的呼吸抑制 ；

3.神经、肌肉疾病所致的呼吸肌麻痹；

4。各种电解质紊乱所致的呼吸抑制；

5。呼吸系统疾病所致的呼吸抑制;

6.各种大型的手术；

7.配合氧疗作溶疗法等。

【评估】

1、环境评估：

1）病员所处的环境是否安全,是否适合进行操作；

2）光线是否充足；

3）是否有氧源。

2、病员评估：

1)病情及意识；

2）呼吸道是否通畅；

3）呼吸频率、节律、深浅、形态、呼吸音及缺氧情况。

【准备】

1、用物准备：简易呼吸器一套、氧气流量表湿化瓶、口咽通气管、弯盘、胶布、纱布或卫生纸。准备：

1）病人去枕平卧,头后仰(肩下垫一小枕）使气道保持开放状态；

2)清除呼吸道分泌物。

2、环境准备：

1）根据需要移开床头柜或取下床头床档；

2）有条件者准备氧源；

【操作流程】

1. 备齐用物携至床边,检查简易呼吸器性能：连接是否正确、呼吸囊有无漏气；

2。 评估:病人的意识,有无自主呼吸及呼吸型态，呼吸道是否通畅，有无义齿等。

3。清除呼吸道分泌物：去枕将头转向一侧，用纱布缠绕中、食指后清除口腔分泌物。

2、病人

4．采用仰头抬颏法开放气道，解开病人衣领及腰带。

5.放置口咽通气管。

6。连接氧源并调节氧气流量至6—8L/min。

7.将面罩扣在患者的口鼻部，一手呈“E C”钳夹型固定面罩，另一手固定并挤压球囊.

8。挤压气囊的频率为10-12次/分,挤压与方松时间比为了1：1.5—2。直至缺氧状态改善、抢救工作停止或建立人工气道为止。

9。通气过程中密切观察：胸廓起伏情况；面色、甲床、末梢循环情况；活瓣开启情况.

10。患者呼吸状况改善或建立人工气道后,停止使用简易呼吸器,协助病人取适当体位,整理床单位, 11.规范化处置用物。 12。洗手，记录 【注意事项】

1）保持气道通畅；

2）面罩与口鼻紧贴，不能漏气.

3)每次挤压潮气量为500-600ml，挤压球囊的频率为10—12次/分钟,可根据病人呼吸与肺功能情况调节潮气量和呼吸频率；

4）球囊的挤压与放松时间比为1:1。5-2；

5） 操作过程中注意观察患者胸部起伏情况，面色、甲床紫绀有无改善。

口腔护理

【目的】

去除口腔异味和残留物质;保持患者舒适，预防和治疗口腔感染。

【评估】

1。病人的病情；

2。病人口腔内卫生状况；

3.病人的自理能力、心理反应及合作态度；

4。环境的评估：检查床旁桌上有无多余物品，以便放置口腔护理盘，便于操作。

【准备】

1。用物准备

1) 治疗盘内备：治疗碗2个（一个盛漱口溶液，一个盛按需选择的药液浸湿棉球大于16只）、 子、弯血管钳、弯盘、压舌板、治疗巾、纱布、吸水管、棉签、手电筒，石蜡油，需要时备开 口器。2） 常用漱口液:根据病人口腔情况准备。

镊

3） 外用药：按需准备。常用的有液状石蜡、口腔溃疡膏、锡类散等。

【准备】

1.病人准备 协助病人了解口腔护理的目的和方法。

体位:患者取半坐卧位或平卧位，面向操作者.

2。环境准备 室内光线明暗适宜,环境准备应便于操作.

【操作程序】

1 核对并评估病人，解释口腔护理的目的.

2. 护士洗手，戴口罩。按需准备用物.

3。 将备齐的用物携至病人床旁，再次核对病人。

4。 协助病人侧卧或仰卧，头偏向一侧,面向护士.

5. 取治疗巾围于颈下，置弯盘于病人口角旁,清点棉球。

6。 唇干裂者应先用温水湿润。

7。 嘱病人张口,检查口腔情况。昏迷病人可用开口器协助张口。

8. 协助病人用吸管吸水漱口 .昏迷病人不可漱口，以免引起误吸。

9. 拧干棉球，嘱病人上下齿咬合，用压舌板轻轻撑开左侧颊部，用弯血管钳夹取棉球， 擦洗纵向擦洗牙齿左侧外面，按顺序由内侧洗向门齿.同法擦洗右外侧面。

10. 嘱病人张开上下齿，擦洗牙齿左上内侧面、左上咬合面、左下内侧面、左下咬合面，以弧形擦洗左侧颊部，以相同的顺序及方式擦拭右侧 。

11. 以Z型擦洗硬腭部及舌面，最后是舌下。

12。。再次清点棉球。

13. 擦洗完毕,协助病漱口，吐入弯盘内，用纱布或治疗巾擦净口唇。 14. 口唇干裂可涂石蜡油或唇膏.

15. 再次观察口腔 。

16。 撤去弯盘及治疗巾,整理用物及床单位.

17. 用物清洁消毒后备用。

18..洗手并记录。

【注意事项】

1、严格执行查对制度、符合标准预防、安全原则、

2、告知患者操作目的,操作前进行健康宣教，征得病人及家属的同意，做好用物准备。评估患者的口腔情况,包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等。评估患者的意识状态和生活自理情况。

3、指导患者正确的漱口方法。化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者可以用漱口液清洁口腔.

4、护士协助禁食者清洁口腔，鼓励并协助有自理能力的患者自行刷牙。

5、协助患者取舒适、安全的体位，提示病人若有不适马上告知护士。

6、如患者有活动性义齿，应先取下，妥善保存后再进行操作.

7、根据口腔ph值，遵遗嘱选择合适的口腔护理溶液，操作中应注意棉球的干湿度。昏迷患者禁止漱口；对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者，使用开口器、舌钳、压舌板、开口器从臼齿处放入.

8、操作中避免清洁、污染物的交叉混淆；操作前后必须清点核对棉球数量。

无 菌 技 术

【目的】

保持无菌物品或无菌区域不被污染。

【准备】

1、环境准备:

1)进行无菌操作时，环境应清洁、宽敞、定期消毒；

2）物品摆放及布局合理；

3）无菌操作前半小时应停止一切清扫工作，减少人员走动，避免尘土飞扬。

2、工作人员准备：

1）工作人员着装整洁；

2)修剪指甲并洗手。

3、物品准备：

1）无菌物品与非无菌物品应分别放置，标示醒目;

2）无菌物品不可暴露在空气中，应存放在无菌包或无菌容器内；无菌包外必须注明品名、灭菌日期。

【评估】

1．.环境的评估：操作环境是否整洁，宽敞；是否布局合理。

2．用物评估:用物是否齐全,备用。

【操作流程】：

一．护士着装整洁，.修剪指甲，洗手，戴口罩 .

二．.无菌持物钳的使用

1．检查持物钳薄灭菌有效日期、灭菌效果(指示卡是否变色)，包布完整性，有无潮湿或破损。

2．打开无菌持物钳包，将盛有持物钳的容器放于操作台。

3．打开容器盖，手持无菌持物钳(上1/3处）使钳端闭合，垂直取出。

4．使用时保持钳端向下不可倒转向上，操作范围应在操作台面以上,视野范围内，上举不过肩,下方不过腰。

5．无菌持物钳操作原则：

1）无菌持物钳分干灌和 湿灌。湿灌：持物钳应浸泡在盛有消毒液底部的大口容器内，液面应浸没钳轴节以上2～3㎝或镊子的1／2处为宜，每个容器只能放置一把无菌持物钳（镊）。干灌无菌持物钳应存放于无菌包内。

2)取放无菌持物钳时，应钳端闭合向下，不可触及容器口边缘及液面以上容器内壁，用后立即放回容器内。到远处取放无菌物品时，应连同容器一同转移,就地取用.

3)无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不可夹取油纱、换药及消毒皮肤，污染或可疑污染应重新灭菌。

4）持物钳及其浸泡容器，应每周更换消毒一次。如使用干灌应每4小时更换一次。

二.。。无菌包的使用：

1．查对无菌包的名称，有效灭菌日期，化学指示带颜色变色情况,包布干燥、完整、系带严紧方可使用。

2．将无菌包平放在清洁、干燥、平坦的操作台上，按包布外角、右角、左角、近侧角的顺序打开无菌包，若有双层包布，内层包布应用无菌持物钳打开，解开的系带卷放于包布下。

3．用无菌持物钳夹取物品放于准备好的治疗盘内,包内有剩余物品,则按原折痕包起扎好，注明开包日期、时间，超过24小时不能使用.

4．包内物品一次全部取出时，可将包托在手中打开，另一只手将包布四角抓住，使包内物品妥善置于无菌区域内.

5．如保内物品未使用完，按原折痕包盖，系带横向缠绕，并注明开包日期,时间。

三.铺盘：

1．单层底铺法：双手捏住无菌巾一边外面两角轻轻抖开，双叠于治疗盘上，将上层折成扇形，边缘向外，治疗巾内面构成无菌区.

2．双层底铺法：双手捏住无菌巾一边外面两角，轻轻抖开,从远到近，3折成双层底,上层扇形折叠，开口边向外，治疗巾内面构成无菌区。

3．将无菌治疗碗包托在手中打开,另一只手将包布四角抓住,使包内物品妥善置于无菌区域内，放入无菌物品后，展开扇形折叠层，盖住物品，上下层边缘对齐，开口处向上反折，两侧边缘向上反折后备用.

4．注明铺盘时间，有效时间4小时。

四．无菌容器的使用：

1． 检查无菌容器标签、灭菌日期、密闭性能.

2．打开无菌容器盖时，无菌面朝上放置，取用物品后立即盖严容器，手不可触及容器的内面及边缘，无菌持物钳不可触及容器边缘.

3．手持无菌容器时,应托住底部.

4．注明开罐日期、时间。

五．无菌溶液的使用：

1．擦净瓶口及瓶体飞尘，核对标签上药名、浓度、剂量、有效期等；检查瓶盖是否松动、瓶身是否有裂缝;无菌溶液有无变质、沉淀、变色、浑浊。

2．启开铝盖，用一手拇指、食指或用双手拇指于标签侧翻起瓶塞，将其拉出，注意手不可触及瓶塞内面及瓶口，防止瓶塞被污染；另一手拿溶液瓶,瓶签朝向掌心，倒出少量溶液冲洗瓶口，再由原处倒出溶液至无菌容器中，不可将物品伸到无菌溶液瓶中蘸取溶液，已经倒出的溶液不可再倒回瓶内。

3．溶液倒完后,立即塞好瓶塞，用消毒棉签消毒瓶口，以防污染。注明开瓶日期及时间，已打开的溶液有效时间24小时。

六．无菌手套的使用：

1．修剪指甲，取下腕部饰物，洗手,戴口罩。

2．选择手套号码，核对灭菌日期，检查包布有无潮湿、破损。

3．无菌手套袋平放于清洁干燥台面上打开，取出滑石粉包,涂搽双手。两手同时掀开手套袋开口处，分别捏住两只手套的反褶部分，取出手套,使五指相对，先戴一只手,再以戴好手套的手指插入另一只手套的反褶内面，同法戴好。将手套的反褶边套在工作服袖口外面.戴好手套的手应始终保持在腰部以上水平，视线范围内。(未戴手套的手不可接触手套外面，戴手套的手不能触及未戴手套的手及手套里面；手套破裂或污染,立即更换）

4．脱手套时,一手捏住另一只手套腕部外面，翻转脱下。再以脱下手套的手插入另一只手套内，将其往下翻转脱下，勿使手套外面（污染面)接触到皮肤。

七．洗手。

八．终末处理

1．操作台面、治疗盘、治疗车在没被污染的情况下用清水擦拭,可疑污染或污染用消毒液擦拭备用.

2．使用过的布类送洗浆房清洗，换药碗等送供应室消毒灭菌，用过的一次性物品丢入医疗性垃圾桶内。

吸 痰 法

【目的】

1、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅,保证有效通气.

2、留取痰标本做培养和药敏实验，指导选用抗生素。

【评估】

1、环境评估：环境是否清洁、光线是否充足，周围物品摆放是否便于操作,有无电源及氧源。

2、病人评估:病人病情、神志及配合程度;呼吸频率、节律、深浅、形态、呼吸音及缺氧情况；咽喉部是否有痰鸣音、肺部情况及咳痰情况。

【准备】

1、用物准备： 电动吸引器或中心吸引装置一套，无菌吸痰盘内放置2个治疗碗(分别装适量灭菌生理盐水）、无菌持物钳、无菌纱布、无菌手套等，一次性吸痰管数根，必要时备压舌板,开口器，舌钳.

2、病人准备：向病人讲解吸痰的目的及配合方法。

3、环境准备：调节病室光线，检查电源及氧源是否完好,准备操作区域。

【操作程序】

1 评估病人及环境:用听诊器听喉部痰鸣音与肺部罗音情况，检 查负压吸引器的性能,调节好负压大小.

2 携用物至床旁，核对病人.

3、 向病人及家属解释操作目的,配合方法，取得信任与支持。

缺氧病人应给予高浓度吸氧2分钟。

4 连接电源，打开电源开关，再次检查吸引器的性能及管道连接是否正确，负压是否合适，关闭开关.

5 意识清楚的病人病情允许的情况下予以翻身、拍背;如果是昏迷病人可使用压舌板或开口器帮助张口。

6 洗手

7 按无菌原则打开无菌吸痰盘。

8 打开吸痰器开关，操作者右手戴手套，接吸痰管,再次检查吸痰管道是否通畅。

9 左手控制负压，右手(如操作者没有戴无菌手套应使用无菌持物钳)持吸痰管吸净口咽部分泌物。

10 更换吸痰管,以旋转方式吸净气管内痰液，每次吸引时间不超过15s。

11 吸痰完毕冲洗管道后取下吸痰管，放入医疗垃圾桶内.

12 关闭吸引器开关及电源，如需要持续吸痰者应将保护好吸引器管道玻璃接头。

13 观察病员情况，为病员擦净口鼻.

14 协助病人取舒适体位，整理床单元。

15 规范化处理用物。

16 洗手，记录.

【注意事项】

1、 吸痰过程中严密观察病员情况，如有异常应立即停止操作给予相应处理。

2、 严格执行无菌操作.

3、 吸痰过程中应注意规范操作，动作轻柔，防止损伤呼吸道粘膜。

4、 关爱病员,尽量减轻病员的痛苦。

5、给予必要的健康指导指导。

徒 手 心 肺 复 苏

【目的】

恢复呼吸和循环，维持呼吸和循环功能。

【禁忌症】

肋骨骨折、胸骨骨折、胸部严重畸形。

【用物准备】

准备纱布1—2张，必要时准备开口器、舌钳、口咽通气管、弯盘、电筒。

【操作程序】

1 判断病人意识是否存在，轻拍双侧肩部，在病人两侧耳部高声呼唤病人。

2 高声呼救,通知相关人员,看时间。

3 为病人摆体位，去枕平卧，暴露胸部，松解腰带。

4 摸颈动脉搏动（气管外侧2~3cm,胸锁乳突肌前缘中点凹陷处）评估时间大于5秒钟小于10秒钟。

5 行胸外心脏按压（C）。

1）病人卧于硬板床.

2）按压部位:两乳头连线与胸骨交叉部位或胸骨下半段中点（剑突上方两横指）。

3）按压手法：一只手手掌根部放于按压部位，另一手放于此手背上方十指交扣，双手掌根重叠，手指不能触及胸壁，术者手臂与患者胸骨水平垂直。

4）按压深度：利用上身重量垂直下压，成人按压幅度使胸骨下陷至少5cm；儿童至少1/3前后径大约5厘米；婴幼儿至少1/3前后径大约4厘米。

5）按压速率：至少100次/分钟。

6)按压与放松时间比1：1.

7）按压与呼吸比例：成人单双人均为30:2；儿童及婴幼儿单人30：2，双人15:2，每5个循环或2Min检查复苏效果。

6 开放气道（A）检查病人口腔有无分泌物及有无义齿，如有应清理呼吸道并取下义齿。

1）仰头举颏法 操作者站于病人右侧,左手手掌小鱼际置于病人前额用力向后压,同时右手食指和中指置于病人下颌下缘近下颌角处，将颏部向上向前抬起.

2）双手托颌法 操作者双手将下颌角托起，并使病人头后仰，将下颌骨向上向前抬打开气道（用于颈椎损伤或疑有颈椎损伤者）。

7人工呼吸（B)：操作者一手捏住病人的鼻孔，吸气后，口唇紧紧包绕住病人的口唇缓缓将气体吹入病员气道气，吹气毕放开鼻孔,让气体自然由口鼻逸出,连续两次.潮气量500～600ml/次,频率10~12次/分;人工气道频率8-10次/分.。

8 评估复苏效果:病人自主呼吸、心跳恢复，有反应,面色、甲床、口唇转红润，散大的瞳孔缩小。

9 整理床单位,为病人取舒适体位（复苏后体位）。

10 洗手，记录抢救过程、时间、效果。

11 用物处置.

【注意事项】

1 吹气量适度500～600ml/次，吹气量过小，病人得不到足够的氧气，过大时易引起胃胀气。

2 将患者的口部包严，保证吹气的有效性，同时口对口吹气时应将鼻孔捏闭，吹气后松开鼻孔，使气体排出.

3 按压速度、力量适度,均匀,胸廓要求完全回弹。

4 每5个循环（2Min）人员交换，尽量减少胸外心脏按压的中断时间，每次更换人员时间应少于10s.

5 正确有效的按压是以产生股动脉和颈动脉搏动为标准的.

6 抢救过程中尽可能减少对患者的搬动。

7 婴儿和儿童的心肺复苏与成人的不同处。

1)判断意识：如对语言不能反应，可拍击足掌.

2)人工呼吸：口对口、口对鼻，头后仰不可过度,以免气道受压。

3）判断大动脉：婴幼儿主要触摸肱动脉来判断心跳是否存在，肱动脉位于上臂内侧肘和肩之间.

4)按压部位和方法:婴儿按压部位在两乳头连线的中点与胸骨正中线交叉点下方一横指处，用两手指进行按压。操作时，操作者可用一只手的手掌垫在患儿的背部。

8 心肺复苏有效指标:自主呼吸恢复、心跳恢复、散大的瞳孔缩小，对光有反应，面色、口唇、甲床转红润，上肢的收缩压在8Kpa以上。

备用床

【目的】

保持病室的清洁,准备迎接新病人。

【评估】

(1）铺床操作过程对其他病人及环境有无影响。

（2)检查床有无损坏，床、被褥等是否符合安全、舒适的要求，适应季节需要。

【准备】

（1)用物准备：床、床垫、床褥、枕芯、棉胎或毛毯、大单、被套、枕套（按先后顺序放置）。

（2)环境准备：同病室内无病人进行治疗或进餐.

（3)护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，取下手表，备齐用物。

【操作步骤】

1、 洗手、戴口罩.

2、 关门窗、围帘遮挡.

3、 用物准备：床、床垫、床褥、棉胎或毛毯、枕芯、被套、大单、枕套、护理车,并按使用顺序将用物放于护理车上。

4、 推护理车至床旁，移椅至床尾离床20cm，移开床旁桌离床约15cm，若为升降床，调整床至适当高度，按需要翻转床垫，放平，铺床褥。

5、 铺大单：大单放于床褥上，正面向上,中缝和床的中线对齐，将床头大单折成方角或斜角，再将床尾大单折成方角或斜角,将中间的大单拉紧平塞于床垫下，绕至对侧依上述步骤铺好大单。

6、 套被套:

1、“S”形法：铺被套正面向外，被头向上平铺于床上,将开口端上层打开1/3;棉胎或毛毯塞入被套内,先展开对侧至中部,再展开近侧至中部将棉胎或毛毯平铺于被套内；至床尾拉平被套及棉胎或毛毯,系带;被头充实，平齐床头或距床头15cm两边缘向内折与床沿平齐,被尾内折塞于床垫下，铺成被筒。

2、“卷筒式”：将被套反面向外被头向上平铺于床，开口端向床尾；棉胎或毛毯平铺于被套上,上缘与被套封口对齐;将棉胎或毛毯及被套一并由床头卷至床尾，自开口处翻转拉至床头，拉平各层，系紧系带；被套平床头或距床头15cm,两边缘向内折与床沿平齐，被尾内折叠于床垫下，铺成被筒。

7、套枕套：将枕套套于枕芯上，四角充实、平整；枕头横放于床头，开口背门；

8、将床旁桌、椅移回原处。

9、开门窗通风换气。

10、整理用物洗手。

【注意事项】

①同室病人进行治疗或进餐时暂停铺床.

②注意节力原则：扩大支撑面,动作连续，避免多余动作，减少走动次数。

③动作轻巧、迅速，尽量减少灰尘对环境的污染及对病人造成的不适。

评价：

（1）病床符合实用、耐用、舒适、安全的原则。

（2)病室及床单位环境整洁、美观.

(3）计划性强,操作时间控制在5min内。

晨晚间护理

【目的】

1．使病人清洁,舒适，预防压疮及肺炎等并发症的发生。

2．保持病室整洁,美观.

3．观察了解病情及病人的心理反应，促进护患沟通.

4．晚间护理使患者清洁舒适,有利睡眠。

【内容】

1．对于能离床活动的、病情较轻的患者，应鼓励其自行洗漱，包括刷牙、漱口、洗脸、梳头,通过完成这些活动，一方面可促进患者离床活动，使全身的肌肉、关节得到活动;另一方面使其增强疾病康复的信心。护士可用床刷进行扫床,根据清洁程度，更换床单,整理好床单元。

2．对于病情危重、不能离床活动的患者，如危重、高热、昏迷、瘫痪、大手术后或年老体弱患者护士应协助其完成晨晚间护理，其内容包括：

（1）协助患者排便，协助其刷牙、漱口，病情严重者可给予口腔护理、洗脸、洗手、梳头,协助翻身并检查全身皮肤有无受压变红，用湿热毛巾擦洗背部并进行背部及受压的骨隆突处皮肤的按摩。

（2）按需要更换衣服和床单，整理好床单元。

（3）根据室温开窗通风,保持病室内空气新鲜。

（4)晚饭后协助患者漱口、洗脸、洗手、擦背及臀部，并进行预防褥疮的护理。

（5)用热水泡脚,为患者冲洗会阴，并整理床铺，寝前协助患者排尿。

（6）为患者创造安静、舒适的环境，如调节室温、暗化光线,协助患者更换卧位使患者易于入睡。

（7）与患者交谈,了解睡眠情况及病情变化，鼓励患者早日康复,给予必要的心理护理。

【评估】

1环境评估：光线是否充足;用物摆放是否合适，有无阻碍操作进行的物品；如为多病室操作时给予围帘遮挡。

2 病员评估：病人病情、意识状态及合作程度、有无肢体障碍、有无各种管道，病员服及床单元的清洁程度。

【准备】

1. 用物准备：治疗车上层放：床刷(带一次性扫床巾)、浴巾一块、大毛巾一块、小毛巾四块、清洁被服、梳子、指甲刀、卫生纸两张、PE手套一只、50％酒精、（口护者应备口护用物）；下层放盆子两个、水瓶内盛47-50℃温水、医用污物桶一个、医用污物框一个.

2. 病人准备：根据病人的病情调整病床高度，晨晚间护理不能在病人进食、进行治疗时进行。

【流程】

1。评估环境，评估患者，向患者解释取得合作。

2.着装整洁,戴口罩,洗手，准备用物。

3。携用物至床旁，再次向患者说明来意,关好门窗，如为多病室给予围帘遮挡.

4。移开床头桌,椅放于床尾，根据病情放平床头床尾支架，松开床尾被盖。

5。按需要给予便器并协助病人使用便器。

6.协助患者漱口、刷牙,必要时做口腔护理。

7.取面盆于床头桌上,倒入1/2-2/3满的热水,温度适宜。

8.协助患者洗脸，顺序：依次洗眼(由内向外擦洗）、额部、鼻翼、面颊、耳后、颌下、颈部。注意擦净耳后及颈部皮肤皱褶部位.

9。洗手：协助患者侧卧，面向护士，先擦洗前臂，再把双手浸泡在水中洗净，擦干。如病人指甲长，要为病人修剪指甲.

10.协助病人翻身，背向护士,检查皮肤受压情况。

11.加热水，换毛巾，擦洗背部及骶尾部各两次。

12.用50%的乙醇按摩背部及骶尾部。

13。松开近侧各层床单，用床刷从上至下由内向外扫净渣屑。

14.同铺床法铺好床单转至对侧，同法扫净铺好对侧床单,整理盖被。

15。一手托起病人头部，一手取出枕头,整理并垫好枕头。

16.将毛巾铺于病人头下，协助病人梳理头发，碎发屑用纸巾包好，取下毛巾。

17.协助病人取舒适卧位，移回床旁桌椅,开窗通风.

18.洗手，规范化处置用物.

【晚间护理】

1—4,6-12同晨间护理。

13。换毛巾用流水浸湿后擦洗会阴部.

14。换面盆和毛巾,加热水,帮助病人浸泡双脚，洗净擦干.

15.整理床单元，必要时给病人增加毛毯或盖被。

16。就寝前协助病人排便,移回床旁桌椅，开窗通风,减少外界噪音，关大灯暗化病室，利于患者入睡.

17.洗手，规范化处置用物。

【注意事项】

操作：按操作规程，不过多暴露病人，动作敏捷，轻柔安全，注意床档保护病人安全.

效果:病室整齐、清洁、床铺平整舒适，患者梳洗完，不留污水污物。

沟通：操作过程能向病人说明每一操作的目的意义，沟通过程中，语气温柔、口齿清楚.