都江堰市石羊镇公立卫生院
关于灾后院感控制管理工作自查总结
根据都江堰市卫生局都卫发【20__】71号文件《关于开展灾后医疗机构院感控制管理督查工作的通知》精神，我院领导高度重视，立即成立灾后院感管理督查小组，对我院院感控制管理工作进行了认真自查整改，现将情况总结如下：
一、加强领导，分工明确，责任到人
我院及时成立了院感管理领导督查小组。
组长：程（院长）负责全局工作
副组长：马（副院长）负责院感管理督查工作杨（副院长）负责院感管理督查工作龚（副院长）负责院感管理督查工作
龚（静安区卫生队队长）负责院感管理督查工
郑（静安区卫生队副队长）负责院感管理督查
成员：杨（院长顾）协助副组长工作
王（办公室主任）负责协调各科室工作高（防保科长）负责协助副组长工作
钟XX（门诊部主任）负责门诊医院感染管理工作杨（护士长）负责住院部医院感染管理工作
万学（检验士）负责检验科医院感染管理工作
二、严格督查，发现问题及时整改
我院从20__年_月_日----21日，认真对全院各科室的院感工作进行了督查，严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《消毒技术规程》、《医院感染管理办法》等法律法规的要求和《都江堰市医疗卫生机构医院感染管理质量检查标准》，采取听汇报、看资料、查现场、询问等方法，认真开展督查工作，督查情况如下：
（一）对医院感染控制组织、方案、措施及效果评价方面
1、健全了院感控制管理领导小组，制定了控制方案和措施，建立了效果评价机制，有会议制度，有计划和总结，仅在管理文件更新方面，缺20__年计划。
2、落实了院感监测制度，住院病人监控率达协助副组长工作。
3、实行了传染病登记报告制度，传染病漏报率为0。
4、有医院感染流行、爆发的报告与控制制度，院内感染漏报率为10%，医院感染率5%，一类切口手术部位感染率为0.5%，全部符合标准。
5、各临床科室消毒隔离制度健全，有医务人员利器伤、HIV、HBV/HCV职业暴露和不明原因肺炎报告及处理制度。
6、抗感染药物应用管理制度健全。
7、医疗废物处置、消毒隔离、抗菌素合理使用等在职职工
教育知识培训参加率100%。
8、因医院无条件对空气、物表、手表进行监测故无院感监控报告。
（二）消毒灭菌质量管理方面：
1、产房、人流室、消毒室、检验室、外科换药室、治疗室布局合理、设施、工作流程、医疗器械、器具、人员着装符合《规范》要求。
2、消毒灭菌效果（三氧机、含氯试剂消毒液、无菌包）监测合格率100%。
3、高危科室消毒隔离制度、隔离标记执行及特殊污染医疗器械无害化处置规范。
4、定期对医院环境卫生学监测，结果达医院消毒卫生标准、有记录。
5、一次性医疗用品储存、使用及残骸去向管理规范。
（三）合理使用抗菌药物管理办法方面
1、医院有《临床药事管理制度》和《抗菌药物临床应用指南》。
2、制定有合理使用抗生素的相关制度和职责，有培训、指导督查记录，随机抽查病例5份，无抗生素不合理使用情况。
（四）医疗废物管理方面
1、符合《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》等规定，有组织管理、制度健全、职责明确、流程清晰。
2、医疗废物产生地分类收集、运送暂储存地、去向管理规范，有交接登记。
3、有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训，建立了工作人员职业损伤登记和追踪制度，有职业损伤登记本。
4、有医疗废物流失、泄露、扩散和意外应急预案。
（五）手卫生管理方面
1、有医院的手卫生制度，并有具体落实措施。
2、抽查5名医务人员手卫生知识掌握情况，有一名医务人员不熟悉手卫生知识。
3、洗手设施符合要求。
按《中华人民共和国国家标准污水排放标准》安装了污水处理装置，但因故未启用。
通过自查，找出差距，有个别项目未按要求执行，当场反馈信息，责令限期整改，进一步加强了我院医院感染控制管理工作，确保医疗质量和安全。
二00九年_月_日
