辅导员班主任谈心谈话(心理辅导)记录表

谈心谈话（心理辅导）记录

学院名称：

谈心时间： 年 月 日 地点： 谈话对象： 班级： 谈话人： 性别： 约谈次数：

职务： 手机： 约谈方式： □学生主动约谈 □老师约谈 谈心方式（以打“√”注明）： 谈心主题 其他： 初步印象 □面谈； □电话； □短信； □QQ； □信函 □适应性 □人际关系 □恋爱情感 □学业 □就业 □情绪 □家庭 谈 心 内 容 解 决 措 施 效果反馈 是否建议转介心理中心 注：1.此表由谈话人填写，各二级学院心理联络员老师统一存档，定期上报。

2.谈话内容可以对话或概述、总结的形式进行记录，可以加附页。

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谈心时间： 年 月 日 地点： 谈话对象： 班级： 谈话人： 性别： 约谈次数：

职务： 手机： 约谈方式： □学生主动约谈 □老师约谈 谈心方式（以打“√”注明）： 谈心主题 其他： 初步印象 □面谈； □电话； □短信； □QQ； □信函 □适应性 □人际关系 □恋爱情感 □学业 □就业 □情绪 □家庭 谈 心 内 容 解 决 措 施 效果反馈 是否建议转介心理中心 注：1.此表由谈话人填写，各二级学院心理联络员老师统一存档，定期上报。

2.谈话内容可以对话或概述、总结的形式进行记录，可以加附页。

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谈心时间： 年 月 日 地点： 谈话对象： 班级： 谈话人： 性别： 约谈次数：

职务： 手机： 约谈方式： □学生主动约谈 □老师约谈 谈心方式（以打“√”注明）： 谈心主题 其他： 初步印象 □面谈； □电话； □短信； □QQ； □信函 □适应性 □人际关系 □恋爱情感 □学业 □就业 □情绪 □家庭 谈 心 内 容 解 决 措 施 效果反馈 是否建议转介心理中心 注：1.此表由谈话人填写，各二级学院心理联络员老师统一存档，定期上报。

2.谈话内容可以对话或概述、总结的形式进行记录，可以加附页。

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职务： 手机： 约谈方式： □学生主动约谈 □老师约谈 谈心方式（以打“√”注明）： 谈心主题 其他： 初步印象 □面谈； □电话； □短信； □QQ； □信函 □适应性 □人际关系 □恋爱情感 □学业 □就业 □情绪 □家庭 谈 心 内 容 解 决 措 施 效果反馈 是否建议转介心理中心 注：1.此表由谈话人填写，各二级学院心理联络员老师统一存档，定期上报。 2.谈话内容可以对话或概述、总结的形式进行记录，可以加附页。

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职务： 手机： 约谈方式： □学生主动约谈 □老师约谈 谈心方式（以打“√”注明）： 谈心主题 其他： 初步印象 □面谈； □电话； □短信； □QQ； □信函 □适应性 □人际关系 □恋爱情感 □学业 □就业 □情绪 □家庭 谈 心 内 容 解 决 措 施 效果反馈 是否建议转介心理中心 注：1.此表由谈话人填写，各二级学院心理联络员老师统一存档，定期上报。

2.谈话内容可以对话或概述、总结的形式进行记录，可以加附页。

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职务： 手机： 约谈方式： □学生主动约谈 □老师约谈 谈心方式（以打“√”注明）： 谈心主题 其他： 初步印象 □面谈； □电话； □短信； □QQ； □信函 □适应性 □人际关系 □恋爱情感 □学业 □就业 □情绪 □家庭 谈 心 内 容 解 决 措 施 效果反馈 是否建议转介心理中心 注：1.此表由谈话人填写，各二级学院心理联络员老师统一存档，定期上报。 2.谈话内容可以对话或概述、总结的形式进行记录，可以加附页。

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职务： 手机： 约谈方式： □学生主动约谈 □老师约谈 谈心方式（以打“√”注明）： 谈心主题 其他： □面谈； □电话； □短信； □QQ； □信函 □适应性 □人际关系 □恋爱情感 □学业 □就业 □情绪 □家庭 初步印象 谈 心 内 容 解 决 措 施 效果反馈 是否建议转介心理中心 注：1.此表由谈话人填写，各二级学院心理联络员老师统一存档，定期上报。 2.谈话内容可以对话或概述、总结的形式进行记录，可以加附页。

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职务： 手机： 约谈方式： □学生主动约谈 □老师约谈 谈心方式（以打“√”注明）： □面谈； □电话； □短信； □QQ； □信函 谈心主题 □适应性 □人际关系 □恋爱情感 □学业 □就业 □情绪 □家庭 其他： 初步印象 谈 心 内 容 解 决 措 施 效果反馈 是否建议转介心理中心 注：1.此表由谈话人填写，各二级学院心理联络员老师统一存档，定期上报。

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职务： 手机： 约谈方式： □学生主动约谈 □老师约谈 谈心方式（以打“√”注明）： 谈心主题 其他： 初步印象 约谈次数： □面谈； □电话； □短信； □QQ； □信函 □适应性 □人际关系 □恋爱情感 □学业 □就业 □情绪 □家庭 谈 心 内 容 解 决 措 施 效果反馈 是否建议转介心理中心 注：1.此表由谈话人填写，各二级学院心理联络员老师统一存档，定期上报。 2.谈话内容可以对话或概述、总结的形式进行记录，可以加附页。

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