医学信息２０１０年０９月第２３卷第９期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｓｅｐ ２０１０．Ｖｏ１．２３．Ｎｏ．９ ・临床医学信息学・ 病案首页的作用 许春芝 （第８８医院信息科，山东泰安２７１０００） 摘要：病案质量是衡量医疗质量的客观依据，也是医疗质量管理的热点和难点工作。病案首页浓缩了整份病案中的重要内容，是医院医疗质量 和管理质量的集中体现。痛案首页是病人出院后诊断与治疗的总结，也是疾病分类和医疗统计工作的原始资料。病案首页的设计集中体现了 病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计等各方面的需要。因此病案首页的填写准确、完整与否对病案管理及医院管理影 响很大。 关键词：病案首页；作用 Ｅ ｃｔ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｃｏｒｄｓ Ｈｏｍｅ ＸＵ Ｃｈｕｎ－ｚｈｉ （Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，Ｎｏ．８８ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ ＰＬＡ，Ｔａｉ＇ａｎ ２７１０００，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｒｅｃｏｒｄ ｑｕａｌｉｔｙ ｉｓ ａ ｍｅａｓｕｒｅ ｏｆ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｃａｒｅ ｂａｓｅｄ ｏｎ ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ，ｉｔ ｉｓ ａｌｓｏ ｍｅｄｉｃａｌ ｑｕａｌｉ￣ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ｈｏｔ ａｎｄ ｄｉｉｆｃｕｌｔ ｗｏｒｋ．ＩＴ ｉｓ ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｅｎｔｉｒｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄ ｏｆ ｔｈｅ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｃｏｎｔｅｎｔ，ｉｔ ｉｓ ｌａｓｏ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｍｅｄｉｃａｌ ｑｕａｌｉｔｙ ａｎｄ ａ ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｅｄ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｑｕａｌｉ￣ｏｆ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ。Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｃｏｒｄｓ Ｈｏｍｅ ｉｓ ｓｕｍｍａｒｙ ｏｆ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｆｔｅｒ ｄｉｓｃｈａｒｇｅ，ｉｔ ｉｓ ａｌｓｏ Ｃｌａｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｄｉｓｅａｓｅｓ ａｎｄ ｍｅｄｉｃａｌ ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ ｏｆ ｔｈｅ ｒａｗ ｄａｔａ．Ｄｅｓｉｇｎ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄｓ ｈｏｍｅ ｐａｇｅ ｅｍｂｏｄｉｅｓ ｔｈｅ ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ，Ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄ ｄａｔａ ｒｅｔｒｉｅｖａｌ，ｍｅｄｉｃａｌ ｑｕａｌｉｔｙ Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ ｔｈｅ ｖａｒｉｏｕｓ Ｓ ｎｅｅｄｓ．Ｔｈｅ ｃｏｍｐｌｅｔｅ ａｎｄ ａｃｃｕｒａｔｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄ，ｃｏｍｐｌｅｔｅ ｏｒ ｎｏｔ ｏｆ ｃａｓｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ａ ｇｒｅａｔ ｉｍｐａｃｔ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｃｏｒｄｓ Ｈｏｍｅ；Ｅｆｉｅｃｔ 病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，无论ｌ临 标准费用进行校正，使之更趋合理，为制定和修订不同病种医疗保险 床研究、统计填表、医院管理、病案检索、医疗付款都离不开病案首 费用提供可靠依据。病案首页医疗费用情况也是医院产生住院疾病 页提供的信息。因此，加强病案首页管理，提高病案首页填写质量，加 经济效益分析表的依据，通过对各病种收费等信息的分析和年度对 强病案人员与临床医生之间的沟通，严把首页归档前质量关，对确保 比，可以了解患者的医疗费用发生、平均住院费用情况，了解医疗费用 病案首页信息收集的准确性将至关重要。 构成及发展趋势，医疗收入的病种结构，了解各科室的业务收入情况， １在医院管理中的作用 从而合理地进行设备和人员配置，完善医疗管理，提高医疗质量，缩短 １．１对医疗质量的监控作用从病案首页的质量可以反映医疗管理 住院天数，提高病床周转率，降低病人费用，从而提升医院社会效益和 质量，以及由医疗管理质量所引发的数据效应。病案首页是病案中 竞争力。病案首页信息是实现计算机检索，高效再利用病案资源的基 信息含量最丰富的部分，它涵盖了患者基本信息、住院信息、诊断信 础，是医疗统计最基础的数据来源。因此，提高临床医生对病案首页重 息、手术信息、费用信息及其他信息。病案首页项目填写一定要完整 要性的认识，了解病案首页的内容与作用，使之保证首页填写的完整、 准确，在医院评审标准中，假如首页项目缺三项即为乙级病历。病案 及时、准确，才能实现决速准确的提供信息，充分发挥病案资源和数据 首页项目数据是医院的统计原始资料，是医院医疗质量指标为直接 的价值和作用。 来源。病案首页录入经过统计学处理，可以为医院的医疗质量管理 １－３对医院经营管理的作用在医院实行信息化管理的今天，数据已 提供：门诊与出院诊断符合率、术前术后诊断符合率、出人院诊断符 成为人们比较、评估事物的标准，通过病案录入系统，可以检索查询： 合率、临床与病理诊断符合率、放射与病理诊断符合率、抢救成功 单病种质量控制数据、住院患者疾病谱排序、住院患者手术谱排序、 率、择期手术日、人院三日确诊、医疗效率与医疗统计等一系列有价 择期手术日监控、三日内确诊率、抢救成功率、术前与术后诊断符合 值的参考数据。 率、平均住院日、医保患者住院相关数据，通过这些数据院领导可以 １．２医院统计数据的基础病案首页的病人基本情况和病人住院医 对临床工作效率、医疗质量进行监控，结合病床利用情况、全院疾病 疗信息是研究疾病发生和分布的重要基础数据，通过这两部分的数 谱、各科疾病谱三年对照分析，来确定重点科室的投资方向，人力资 据编制的住院病人疾病谱，可以用来分析不同地区、不同性别、不同 源的配备、技术力量的调整、先进技术的引进等经营策略。 年龄、不同人群中疾病的发生和波动情况，从而研究疾病发生发展的 ２在临床教学、科研中的作用 规律，预测疾病的发生发展趋势，达到疾病预防与监控的目的。病案 病案是疾病发生、发展、诊治、经过及治疗结果的文字载体，它是 首页的住院医疗信息数据分析与利用更是医院医疗质量、工作效率 科学的、有保存价值的，可反复利用的信息资源，是医院的宝贵财富， 管理中的一个重要内容，在病案首页数据中，适用于病种医疗质量分 临床医师要做好对本科生及研究生的带教工作，要搞科研、写论文， 析的指标约有３Ｏ余项。病案首页有较为详细的医疗消费数据，是确 都离不开对病案首页的信息检索，通过计算机检索，所需要的病种、 定住院病种标准费用的重要参考依据。通过结合病案首页数据中的 手术等就可以快速查找出来，进行科研课题、论文撰写、总结经验、示 其它信息，如人院情况，诊断种类和数量，是否有合并症，手术与否以及 范教学，病案首页信息是不可缺少的重要资料。 患者的年龄因素，医院所处的地域，医疗和医院等级的差异，对确定的 ３对医疗付款的作用 随着社会基本医疗保险制度的实施，使收治社会基本医疗保险 收稿日期：２０１０—０７—０２ 医学信息２０１０年０９月第２３卷第９期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｓｅｐ．２０１０．Ｖｏ１．２３．Ｎｏ．９ 患者成为医院业务的重要组成部分。这部分业务带来的社会经济效 集中的核心部分，病案信息在医院管理、科研教学、医疗付款等诸多 方面特别是医疗质量监控发挥着不可低估、不可轻视的重要作用。 作为病案工作者，必须借助于现代化信息管理手段，对它进行合理， 深人挖掘和科学地分析，从中提取出更多的医院方面的宝贵信息，使 病案信息能及时、准确地为医院经营服务，更好地服务于临床、服务 益在很大程度上影响着医院的整体社会经济效益，对医院的发展起 着很大的作用，病案信息对患者、医院与社保局三方都具有重要的 意义。病案首页是医疗保险机构测算定额付费的首要渠道，社保部 门根据病案首页患者基本信息、主要诊断及费用总额信息来决定结 算方式。另外通过病案首页信息，对医保病例主要病种进行病例分 于社会。 型费用分析，同时可以对医保患者费用进行分解，就可以区分医保 参考文献： 患者自付和统筹的费用及构成。有利于科室自觉控制医保患者费 ［１］ｔ晓光，李可，张颖．病案首页管理叨．中国误诊学杂志，２００７，７（１５）． 用，合理用药和治疗，认真履行医保服务协议，减少医保拒付额，减 ［２】高兴芳，刘华．未来病案管理发展趋势［Ｊ］．延安大学学报，２００７，５（１）． 轻患者经济负担，提高医院效益。 ［３］越卉生．推进病案管理电子化，开发卫生信息资源叫．中国病案，２００４，５（２）． 总之，病案首页中蕴涵着丰富的医疗、管理信息，是病案信息最 【４］樊云．电子病案的特点及管理［Ｊ１．中华医院管理杂志，２００３，１９（４）． 编辑，杜苏利 隔离网闸在医疗行业中的应用 林达峻，任忠敏，干峰．邓晓焱 （中山大学附属肿瘤医院信息科，广东广州５１００６０） 摘要：在医疗信息化建设如火如荼的今天，基于医疗行业的应用急剧增加，对网络互通性的需求大大提高，但内外两套网络保障了安全性 的同时，却很大程度上阻碍了医疗信息化的发展。基于安全的互联，已成为不可阻挡的趋势。 强烈的需求让安全隔离与信息交换产品（俗称：隔离网闸）的应用逐步在医疗行业中展开。两个没有任何信息交换的网络，通过隔离网 闸互联实现了必要的互联互通．同时也保证了安全系数、避免信息外泄和网络病毒侵扰。 本文简要地介绍了隔离网闸的发展历程，并着重介绍了它在医院网络环境下的实际应用，提出了一些在实际应用中的问题和技巧。 关键词：隔离网闸：医疗行业：安全隔离与信息交换系统 在我国互联网发展初期，国家保密局发布实施《计算机信息系 之间信息交流的安全性要求而诞生的尖端技术。它主要解决数 统国际联网保密管理规定》，明确要求”涉及国家秘密的计算机信息 据安全传输的问题。在实现隔离网络间数据正常传输的同时，对传 系统，不得直接或间接地与国际互联网或其它公共信息网络相连， 输的数据进行校验，过滤其中的黑客程序和病毒代码等破坏性信息， 必须实行物理隔离”。该规定在互联网发展初期具有前瞻ｌ生地提出政 只允许与系统相关的数据进入内部网络中。 府上网必须”物理隔离”，及时的把上网安全提到一个重要的高 ”安全隔离信息交换”包括三层含义，”安全隔离”、”信息交换” 度，具有重大意义。 和”信息安全”。”安全隔离”的本质是物理隔离技术，即采用高速电 随着我国医疗信息化步伐的加快，各种基于医疗行业的应用也 子开关隔离硬件和专有协议，确保内在任意时刻物理链路完全 如雨后春笋般出现。而我国医疗机构的网络架构，基本都遵循内部 断开；”信息交换”即指定的数据和文档可以在内物理隔离的条 和外部两套网络运行，并互相隔离的状况。但在应用剧增和连 件下单向或双向流转；”信息安全”即内传输的信息是安全的、纯 通性需求大大提高的今天，这种架构很大程度地阻碍了信息化的发 净的，对内部网络系统和数据不会造成影响和破坏。 展，也让不少医疗机构信息化的领军人带来困扰。 安全隔离信息交换技术的代表产品是隔离网闸，它虽然在网络中的 两套网络物理隔离能保证生产网路中数据机密性，但却了 安装为之与防火墙基本相同，但它是真正意义上的物理隔离，与防火 发展；互联互通能加快信息化的步伐，但同时也意味着安全威胁，所 墙完全是两个概念。 以如何能达到互联互通的效果，又能提供坚如磐石的安全保障尤其 防火墙不是物理隔离产品，有防火墙的根本起因是不同网络间 关键。 既要保证需要的数据交换和相互访问，又要防御恶意或非法访问。 １安全隔离概念的诞生 而无论从包过滤技术还是从代理技术来说，其关键点都在于使数据 两套网络完全的物理隔离，使得网络处于信息孤岛状态。虽然 有选择地通过，而不是彻底地把数据隔离。 安全性得到了保障，但却也为维护的和使用带来了极大的不便。信 物理隔离技术与防火墙是两个概念，它们功能互补，但不能互相 息交流的不畅通和成本的提高成了最突出的问题。 代替。其安全策略非常清楚，即：把需要保密的核心数据，进行严格 需求促进了安全技术的创新，在上世纪９Ｏ年代中期俄罗斯人 的保护，实行物理隔离；而对一般的数据，则交由防火墙去保护。 Ｒｙ Ｊｏｎｅｓ首先提出”ＡｉｒＧａｐ”隔离概念，然后，以色列研制成功物理隔 ３安全隔离产品的发展历程 离卡，实现网络之间的安全隔离；其后，美国Ｗｈａｌｅ Ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎｓ 安全隔离信息交换技术的发展，自然催生了相关产品的发展。基 公司和以色列ＳｐｅａｒＨｅａｄ公司先后推出了ｅ—Ｇａｐ和ＮｅｔＧａｐ产品，利 于安全隔离信息交换技术的安全隔离产品的发展历程，主要经历了 用专有硬件实现两个网络在不连通的情况下数据的安全交换和资 五个阶段。 源共享，从而使安全隔离技术从单纯实现”网络隔离禁止交换”发展 ３．１硬件卡隔离一最早期的隔离技术。所谓的硬件卡隔离，就是在客 到”安全隔离信息交换”。 户端增加一块硬件卡，客户端硬盘或其他存储设备首先连接到该卡， ２安全隔离信息交换技术介绍 然后再转接到主板上，通过该卡能控制客户端硬盘或其他存储设备。 安全隔离信息交换技术是为了满足大型企事业单位信息网络内 而在选择不同的硬盘时，同时选择了该卡上不同的网络接口，连接到 收稿日期：２０１０—０７—０２ 不同的网络。但是，这种隔离技术仍然需要网络布线为双网线结构， ●
