劳动能力鉴定(确认)申请表

年 月

日

亲爱的朋友：

对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！

为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

肇庆市劳动能力鉴定委员会

劳动能力鉴定（确认）申请表 被鉴定人姓名 性别 出生年月 大一寸 近期免冠 彩色照片 发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间 工伤认定决定书编号 申请病退鉴定 的伤病情诊断 年 月 日 工伤治疗时间（最后一张） 被鉴参加工伤保险情况 定人信居民身份证号码 息栏手机号码 其他 联系人 姓名 手机号码 □是 □否 证件类型 □居民身份证 □其他 其他有效证件号码 固定电话 用人单位信息栏 是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他 固定电话 送达地址 联系电话 邮编 单位名称 联系人姓名 送达地址 申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择） 邮编 申报事项确认栏□1.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认：□是 □否 ）； □2.复查鉴定（□15天内复查；□1年后复查）； □3.再次鉴定； □4.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定； □5.工伤康复确认； □6.工伤复发确认； □7.配置（维修、更换）辅助器具，项目为 ； □8.其他： 。 申请主体（请在□内打√单项选择） □1.用人单位； □2.被鉴定人； □3.被鉴定人近亲属； □4.社保经办机构。 本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。 申请人（单位）签名或盖章： 年 月 日 劳动能力鉴定（确认）结论审核表 工伤认定 部位或诊断 伤（病）情介绍 鉴定参考依据： □《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》 级 条，以及 □《广东省工伤保险条例》第十第三款 □《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》 □《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》 (填写符合某条判定依据或不符合判定依据) □《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范（试行）》和广东 省工伤康复管理办法等相关规定 □《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定 专家组签名及意见： 1.劳动功能障碍程度 经鉴定，符合劳动功能障碍等级 级； 2.生活自理障碍程度 经鉴定，符合生活自理障碍等级 级； □a)进食 □b)翻身 □c)大、小便 □d)穿衣、洗漱 □e)自主行动

3.停工留薪期确认 经确认，为 年 月 日至 年 月 日， 年 月 日至 年 月 日； 4.非因工伤残或因病鉴定 经鉴定，为 （填写完全或不完全）丧失劳动能力； 5.工伤康复确认 根据伤情，□需要 □不需要 工伤康复治疗，康复期为 年 月 日至 年 月 日； 6.工伤复发确认 经确认 年 月 日至 年 月 日，关于 （填写名称）的治疗属于工伤复发，关于 （填写名称）的治疗不属于工伤复发； 7.配置（维修、更换）辅助器具确认 经确认 。 鉴定专家签名及意见： 专家1 专家2 专家3 专家4 专家5 年 月 日 劳动能力鉴定委员会结论： 经审定： □劳动功能障碍等级为 级；生活自理障碍等级为 级； □停工留薪期为 年 月 日至 年 月 日， 年 月 日 至 年 月 日； □ （填写完全或不完全）丧失劳动能力； □ （填写需要或不需要）工伤康复治疗，康复期为 年 月 日 至 年 月 日； □ 年 月 日至 年 月 日，关于 （填写名称） 的治疗属于工伤复发，关于 (填写名称）的治疗不属于工伤复发； □配置（维修、更换）辅助器具确认 。 审核人签名（印章）： 备注：本表由劳动能力鉴定委员会留存。

年 月 日 温 馨 提 示

一、劳动能力初次鉴定、停工留薪期确认、工伤复发确认、辅助器具配置（维修、更换）确认、工伤康复确认需提交以下资料： （一）按要求填写的《劳动能力鉴定（确认）申请表》；

（二）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；

（三）被鉴定人近期免冠大1寸彩色照片 张； （四）《工伤认定决定书》原件和复印件；

（五）与工伤相关的有效诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；

（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料；

（七）申请辅助器具配置（维修、更换）的，还需提交按要求填写的《工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表》。 二、劳动能力复查鉴定需提交以下资料：

（一）劳动能力初次鉴定的第一至六项资料； （二）初次鉴定（确认）结论书及送达回证。 三、劳动能力再次鉴定需提交以下资料：

（一）劳动能力初次鉴定的第一至六项资料； （二）初次鉴定（确认）结论书及送达回证；

（三）如已完成劳动能力复查鉴定的，还需提交复查鉴定结论书及送达回证。

四、非因工伤残或因病申请提前退休要求进行劳动能力鉴定，需提交以下资料：

（一）劳动能力初次鉴定的第一至三项资料；

（二）社会保险经办机构核定的《职工连续工龄核定表》或《养老保险对账单》；

（三）有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料。

注 意 事 项

（一）《劳动能力鉴定（确认）申请表》和《工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表》可在肇庆市人力资源和社会保障局网站（网址：）的下载专区 栏下载；

（二）填表请用黑色钢笔或签字笔，字迹工整清楚；

（三）请真实准确填写申请表的各项信息；

（四）提交申请材料为复印件的，需注明与原件一致，并签名或盖章；

（五）参加基本养老保险的个人，达到非因工伤残或因病提前退休的条件为：男年满五十周岁，女年满四十五周岁，且养老保险累计缴费年限满十五年，经劳动能力鉴定委员会鉴定为完全丧失劳动能力；

（六）如有疑问，请咨询有关工作人员。