海兴县城镇职工医疗保险参保人员登记表
参保人员: 年 月 日
身份证号 姓 名 性 别 出生日期 参保时间 单位编号 民族 汉 用工性质 教师 人员分类 通讯地址 联系电话 参保险种 在 职 邮政编码 安置外地异地工作 基 本 医 疗 保 险 大 额 医 疗 保 险 上年度工资收入、退休金总额() 参 保 人 签字盖章 年 月 日 用 人 单 位 医 保 机 构 签字盖章 签字盖章 年 月 日 年 月 日 填报说明: 1、 用工性质:是指干部(国家干部、聘用干部)、工人 2、 人员分类:在职、退休、退职。 3、 工资总额按上年度统计局统计口径填报,不得瞒报、少报。 4、 交正式免冠同底片一寸彩色照片两张。 5、 本表报医保机构一式二份。
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