填报单位（章） 填表日期： 年 月 日单位名称单位地址隶属关系批准成立单 位批准成立日 期开户银行名 称开户户名法人或负责人姓名医保专管员姓 名缴 费基 本情 况参保人数其中： 在职 退休身份证号所在部门电话电话缴费基数其中：在职 退休所属行业全员应参保人 数批准文号开户行帐 号单位类别主管部门经费来源是否困难企业财务意见：征缴专用章：签 字：年 月 日单位领导：
填表人：
中心专管员：
注：本表一式二份。
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