１６４ ３４卷第３ Ｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｍａｒｃｈ ２０ｌ５．Ｖｏ１．３４，Ｎ（）．３ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－５０６２．２０１５．０３．００３ ・成人先天性心脏病介入治疗专栏・ （论著） 房间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄介入治疗 的临床评价 金敬琳 杨秀丽 刘琼 徐仲英 郑宏 张戈军 胡海波 李世国 吕建华 闰朝武 宋会军 徐亮 万俊义蒋世良 ［摘要］ 目的：探讨房间隔缺损（ＡＳＤ）合并肺动脉瓣狭窄（ＰＳ）行介入治疗的临床安全性及其疗 效。方法：３１例患者，年龄２．５～６７（中位年龄３１）岁；２４例经胸超声心动图（ＴＴＥ）诊断为ＡＳＤ合并Ｐｓ， 房间隔缺损最大直径为７—２７（１６．０±４．８）ｍｍ，７例超声心动图术前漏诊ＡＳＤ，肺动脉瓣狭窄压差３５～ １２０（８９．８±２２．９）ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ），所有患者术前行右心室造影检查。先行经皮球囊肺动脉 瓣成形术（ＰＢＰＶ），而后置入房间隔缺损封堵器闭合缺损，选择的封堵器直径为１２．０～３８．０（２２．６±５． ９）ｍｍ。结果：本组２８例行ＰＢＰＶ术及ＡＳＤ介入封堵治疗２８均获得成功；其中３例封堵器脱落入主动 脉，介入方法取出后，再置入较大封堵器封堵成功，ＰＢＰＶ术后即刻右室收缩压由术前（８９．８±２２．９）ｍｍ一 №下降至（３９．８ ４－１１．３）ｍｍＨｇ，肺动脉右心室跨瓣压差由术前ｍｍＨｇ降至（１４．８±８．９）ｍｍＨｇ（Ｐ＜０． ００１）。右心室舒张末压由术前（９．９±０．２８）ｍｍＨｇ降至（５．０７±０．５７）ｍｍＨｇ（Ｐ＜０．００５），ＰＢＰＶ术后即 刻跨瓣压差下降达优良为１００％。术后超声心动图随访于术后即刻、１、３及６个月，疗效满意，房问隔未 见残余分流。结论：同期介入治疗肺动脉瓣狭窄合并房间隔缺损安全可行，效果良好，但由于合并Ｐｓ患 者，超声心动图术前常常低估或漏诊ＡＳＤ，因此，需先行肺动脉瓣球囊扩张术后，超声心动图重新复核 ＡＳＤ大小，再行ＡＳＤ封堵术，必要时分期手术。 ［关键词］ 肺动脉瓣狭窄；房间隔缺损；介入治疗 ［中图分类号］ Ｒ５４ ［文献标志码］ Ａ ［文章编号］ １００７－５０６２（２０１５）０３－１６４・０４ Ｃｏｍｂｉｎｅｄｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｖａｌｖｅ ｓｔｅｎｏｓｉｓ ａｎｄ ａｔｒｉａｌ ｓｅｐｔａｌ ｄｅｆｅｃｔ ＪＩＮ Ｊｉｎｇｌｉｎ，ＹＡＮＧ Ｘｉｕｌｉｎ，ＬＩＵ Ｑｉｏｎｇ，ＸＵ Ｚｈｏｎｇｙｉｎ，ＺＨＥＮＧ Ｈｏｎｇ，ＺＨＡＮＧ Ｃ，ｅｊ￣ｎ，ＨＵ Ｈａｉｂｏ，ＬＩ Ｓｈｉｇｕｏ， ＬＵ Ｊｉａｎｈｕａ，ＹＡＮ Ｃｈａｏｕ，ｕ，ＳＯＮＧ Ｈｕｉｊｕｎ ＸＵ Ｌｉａｎｇ，ＷＡＮＧ Ｊｕｎｙｉ 】ＩＡＮＧ Ｓｈｉｌｉａｎｇ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ ｌｎｔｅｒｖｅｎ— ｔｉｏｎａｌ Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，Ｓｔａｔｅ Ｋｅｙ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ ｆ ｏＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ Ｄｉｓｅａｓｅ，Ｆｕｗａｉ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｅｎｔｅｒｆｏｒ Ｃａｒｄｉｏｖａｓ— ｃｕｌａｒ Ｄｉｓｅａｓｅ，Ｃｈｉｎｅｓｅ Ａｃａｄｅｍｙ ｆ ｏＭｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ ａｎｄ 昭Ｕｎｉｏｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｂｅｉｒｎｇ １０００３７，Ｃｈｉｎａ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ ｒｅｓｕｌｔｓ ｆｏｒ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ— ａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｖａｌｖｅ ｓｔｅｎｏｓｉｓ ａｎｄ ａｔｒｉａｌ ｓｅｐｔａｌ ｄｅｆｅｃｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｔｈｉｒｔｙ—ｏｎｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｏｆ ａｇｅ ｒａｎｇｅｄ ｆｒｏｍ ２．５—６７（ｍｉｄｉａｎ ａｇｅ ３１）ｙｅａｒｓ ｗｉｔｈ ｐｕｈｎｏｎａｒｙ ｖａｌｖｅ ｓｔｅｎｏｓｉｓ ａｎｄ ａｔｒｉａｌ ｓｅｐｔａｌ ｄｅ— ｆｅｅｔ，ｔｗｅｎｔｙ—ｆｏｕｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ｂｙ ｔｒａｎｓｔｈｏｒａｃｉｃ ｅｅｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ，ｓｅｖｅｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｍｉｓｓｅｄ—ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ｂｙ ｔｒａｎ— ｓｔｈｏｒａｃｉｃ ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ，ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｔｒａｎｓｖａｌｖｕｌａｒ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｇｒａｄｉｅｎｔ［３５—１ ２０（６４．９±２１．５）ｍｍＨｇ， Ｉ ｍｍＨｇ＝０．１ ３３ｋＰａ］，ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｐｒｅｆｏｒｍｅｄ ｒｉｇｈｔ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ａｎｇｉｏｇｒａｇｈｙ．Ｔｈｅ ａｔｒｉａｌ ｓｅｐｔａｌ ｄｅｆｅｃｔ ｅｃｈｏ ｄｉａｍｅ— ｔｅｒ ｗａｓ ７—２７（１ ６．０±４．８ １ ｍｍ．Ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｂａｌｌｏｏｎ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｖａｌｖｕｌｏｐｌａｓｔｙ ｉｎｉｔｉａｌ— ｌｙ．Ａｔｒｉａｌ ｓｅｐｔａｌ ｄｅｆｅｃｔ ｗａｓ ｃｌｏｓｅｄ ｌａｔｅｒ ｕｓｉｎｇ ａｔｒｉａｌ ｓｅｐｔａｌ ｏｃｃｌｕｄｅｒ．Ｔｈｅ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ ｄｅｖｉｃｅ ｄｉａｍｅｔｅｒ ｗａｓ １２．０— ３８．０（２２．６±５．９）ｍｍ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：２８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ．ｏｃｃ］ｕｄｅｒ ｄｉｓｌｏｄｇｅｄ ｉｎ ３ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ａｌｌ 作者单位：１０００３７中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外心血管病医院心血管疾病国家重点实验 窀放射科 通信ｆ１：者：金敬琳副主任医生主要从事结构性心脏病介入治疗及心血管病影像诊断。Ｅ－ｍａｉｌ：ｘｗｊｇｎ＠１６３．ＣＯｎｌ。杨秀 丽新乡医学院第三附属医院心内科 盟 蟹痘 盍２０１５年３月第３４卷第３期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ＆Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ Ｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｍａｒｃｈ ２０１５．Ｖ０１．３４．Ｎ０．３ １６５ ｗｅｒｅ ｒｅｔｉｒｅｖｅｄ ｕｓｉｎｇ ａ ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ ａｐｐｒｏａｃｈ ａｎｄ ｌａｒｇｅｒ ｏｃｃｌｕｄｅ ｗｅｒｅ ｉｍｐｌａｎｔｅｄ ｓｕｃｃｅｓｓｌｙＡｆｔｅｒ ｔｈｅ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ． ．ｉｒｇｈｔ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｓｙｓｔｏｌｉｃ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｆｒｏｍ（８９．８±２２．９）ｍｍＨｇ ｔｏ（３９．８－４－１１．３）ｍｍＨｇ，ｔｒａｎｓｖａｌｖｕｌａｒ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｇｒａｄｉｅｎｔ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｆｒｏｍ（６４．９±２１．５）ｍｍＨｇ ｔｏ（１４．８±８．９）ｍｍＨｇ（Ｐ＜０．００１）．Ｒｉｇｈｔ ｖｅｎｔｉｒｃｕ— ｌａｒ ｅｎｄ—ｄｉａｓｔｏｌｉｃ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｒｆｏｍ（９．９±０．２８）ｍｍＨｇ降至（５．０７±０．５７）ｍｍＨｇ（Ｐ＜０．００５），Ｔｈｅ ｔｒａｎｓｖａｌｖｕｌａｒ ｇｒａｄｉｅｎｔ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｌｙ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ．Ｔｒａｎｓｔｈｏｒａｃｉｃ ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ ｗａｓ ｐｅｒ— ｆｏｒｍｅｄ ｉｍｍｅｄｉａｔｅｌｙ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ ａｎｄ ａｌＳＯ ｏｎ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ．ｔｈｉｒｄ ａｎｄ ｓｉｘｔｈ ｍｏｎｔｈ ｌａｔｅｒ ｔｏ ｆｏｌｌｏｗ ｕｐ ｔｈｅ ｏｕｔ— ｃｏｍｅ．Ｎｏ ｒｅｓｉｄｕａｌ ｓｈｕｎｔ ｏｆ ａｔｉａｌ ｓｅｐｔａｌｒ ｗａｓ ｆ０ｕｎｄ ｉｎ ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｖａｌｖｅ ｓｔｅｎｏｓｉｓ ａｎｄ ａｔｒｉａｌ ｓｅｐｔａｌ ｄｅｆｅｃｔ ｉｓ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ａｎｄ ｓａｆｅ．Ａｔｉａｌｒ ｓｅｐｔａｌ ｄｅｆｅｃｔｓ ａｒｅ ｏｆｔｅｎ ｕｎｄｅｒｅｓｔｉｍａｔｅｄ ｏｒ ｍｉｓｓｅｄ ｂｙ ｅｃｈｏｅａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ ｉｎ ｔｈｏｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｓｕｆｆｅｒｉｎｇ ｆｒｏｍ ａｔｒｉａｌ ｓｅｐｔａｌ ｄｅｆｅｃｔ ｗｉｔｈ ｐｕｌ— ｍｏｎａｒｙ ｖａｌｖｅ ｓｔｅｎｏｓｉｓ．Ｓｏ，ａｆｔｅｒ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｂａｌｌｏｏｎ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｖａｌｖｕｌｏｐｌａｓｔｙ，ｔｈｅ ｓｉｚｅ ｏｆ ａｔｒｉａｌ ｓｅｐｔａｌ ｄｅｆｅｃｔ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｆｕｒｔｈｅｒ ｅｓｔｉｍａｔｅｄ ｂｅｆｏｒｅ ｐｅｒｅｕｔａｎｅｏｕｓ ａｔｒｉａｌ ｓｅｐｔａｌ ｄｅｆｅｃｔ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ．Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ａｔｒｉａｌ ｓｅｐｔａｌ ｄｅｆｅｃｔ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｅｘｅｃｕｔｅｄ ａｔ ａｎｏｔｈｅｒ ｓｃｈｅｄｕｌｅｄ ｔｉｍｅ ｉｆ ｉｔ ｉｓ ｎｏｔ ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ｔｏ ｂｅ ｅｘｅｃｕｔｅｄ ａｔ ｔｈｅ ｓａｍｅ ｔｉｍｅ ｗｉｔｈ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｂａｌｌｏｎ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｖａｌｖｕｌｏｐｌａｓｔｙ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｐｕｌｍｏｎａｙ ｒｖａｌｖｅ ｓｔｅｎｏｓｉｓ；Ａｔｉｒａｌ ｓｅｐｔａｌ ｄｅｆｅｃｔ；Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ 房间隔缺损（ａｔｒｉａｌ ｓｅｐｔａｌ ｄｅｆｅｃｔ，ＡＳＤ）合并肺 动脉瓣狭窄（ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｓｔｅｎｏｓｉｓ，ＰＳ）是临床较为常 见的先天性心脏复合畸形，如出现右向左分流时又 ±５．９）ｍｍ。 ２．手术方法：ｚＪ－，ＪＬ采用静脉麻醉，较大 儿童能够配合者和成人选用１％利多卡因局麻。先 行经皮球囊肺动脉瓣成形术（ＰＢＰＶ）。步骤为行右 心导管术，测定跨肺动脉瓣压力阶差。然后行左侧 位右心室造影，观察肺动脉瓣狭窄的类型及严重程 度，并测量肺动脉瓣环直径作为选择球囊大小的依 据。一般按肺动脉瓣环与球囊导管直径１：１．２～１． ３的比例选择适宜的球囊导管。根据患者的体质量 称法洛三联症，其发病率约占先天性心脏病（先心 病）的２％～３％。法洛三联症主要结构异常包括肺 动脉瓣狭窄、房间隔缺损和右心室肥厚，右心室肥厚 为肺动脉瓣狭窄的继发改变。肺动脉瓣狭窄使得右 心室排血受阻，右心室压力升高，减轻了房间隔缺损 的左向右分流，同时也保护了肺血管床不致过早受 损…。近年来，随着先心病介入技术的成熟与发 选择聚乙烯单球囊９例，选择Ｉｎｏｕｅ球囊２２例。球 囊扩张１—３次至球囊腰部的切迹消失，重复测量肺 动脉、右室和跨肺动脉瓣压力阶差，判定疗效。术后 跨瓣压差≤２０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）为优，２０ ～展，单纯ＡＳＤ或Ｐｓ或二者合并畸形均可经过介入 治疗技术矫治 Ｊ。现将我院２００７年７月至２０１４ 年１０月ＡＳＤ并Ｐｓ患者用介入治疗的临床疗效和 安全性报告如下。 资料与方法 ５０ｍｍＨｇ为良，＞５０ｍｍＨｇ为差。完成ＰＢＰＶ后再 行房间隔缺损封堵术。将选择合适的房缺封堵器送 入鞘内至左心房，在Ｘ线和超声引导下，释放左心 房侧伞，回撤鞘管，释放右心房侧伞，彩超及ｘ线观 １．病例来源：我院２００７年７月至２０１４年１０ 月，３１例ＡＳＤ合并Ｐｓ患者，男性１６例，女性１５例， 年龄２．５～６７（中位年龄３１）岁。所有患者于胸骨 左缘第２～３肋间闻及Ⅲ级以上收缩期喷射性杂音， 肺动脉瓣区第二音减弱。１７例（５４．８％）心电图显 示右心室肥厚，ｌ０例（３２．２％）伴不完全右束支传导 阻滞。２４例经胸超声心动图（１ＴｒＥ）诊断为ＡＳＤ合 并Ｐｓ，房间隔缺损最大直径为７～２７（１６．０－４－４．８） ｍｍ，７例（２２．５％）超声心动图术前漏诊ＡＳＤ，其中 ２例术前行ＣＴ检查术前确诊，５例术中行造影检查 发现ＡＳＤ。其中２７例同期行经皮肺动脉成形术 （ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｂａｌｌｏｏｎ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｖａｌｖｕｌｏｐｌａｓｔｙ，ＰＢ— 察，确认封堵器位置合适、形态满意，无明显残余分 流，释放封堵器，撤出导管和鞘管，压迫止血。 ３．统计学方法：数据采用ＳＰＳＳ １３．０进行统计 分析。计量数据以均数±标准差表示，组间比较采 用配对ｔ检验。偏态分布资料用中位数表示。以Ｐ ＜０．０５为差异有统计学意义。 结果 １．本组２８例行ＰＢＰＶ术及ＡＳＤ介入封堵治疗 均获得成功，３例封堵器脱落入主动脉，介入方法 取出后，再置人较大封堵器封堵成功。２７例同期行 ＰＢＰＶ及ＡＳＤ封堵术，４例先行ＰＢＰＶ，２～６个月后 再行ＡＳＤ封堵成功，见图１。 ＰＶ）和ＡＳＤ封堵，４例先行ＰＢＰＶ，２～６个月后再行 ＡＳＤ封堵，选择的封堵器直径为１２．０～３８．０（２２．６ ｌ６６ 肺血管病杂志２０１５年３月第３４卷第３期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ２．ＰＢＰＶ术后导管测量肺动脉右心室跨瓣压差 由术前（６４．９±２１．５）ｍｍＨｇ降至（１４．８±８．９）ｍｍ— Ｈｇ（Ｐ＜０．００１）。右心室舒张末压由术前（９．９±０． ２８）ｍｍＨｇ降至（５．０７±０．５７）ｍｍＨｇ（Ｐ＜０．００５），扩 张前后舒张末压差值为４．８６±１．６８ｍｍＨｇ，ＰＢＰＶ术 后即刻跨瓣压差下降达优良为１００％。超声测量肺 动脉右心室跨瓣压差由术前（６２．９±２２．２）ｍｍＨｇ降 至术后１９．６ｍｍＨｇ左右，与心导管测定跨瓣压差的 结果相比，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 ３．术后超声心动图随访于术后即刻，１，３及６ 个月，疗效满意，房间隔未见残余分流。 讨论 ＰＳ的主要病理生理变化是右心室的血液流出 受阻，引起与狭窄程度成比例的右心室压力升高。 肺动脉的压力正常或下降，在右心室和肺动脉之间 形成压力阶差。当ＰＳ合并ＡＳＤ时，肺动脉瓣狭窄 的程度会因ＡＳＤ左向右分流而加大。由于ＡＳＤ左 向右分流引起右心的容量负荷增大，右心室代偿性 肥厚，从而加重肺动脉瓣狭窄的程度。同时，由于右 心室压力增高，减少了房水平左向右分流量，易造成 术前超声ＡＳＤ的诊断困难，容易漏诊。 房间隔缺损的介入治疗术前需要对ＡＳＤ的大 小，位置及边缘的情况应进行详细的了解，才能保证 介入治疗的成功。超声心动图作为一种简便、无创、 重复性好的检查方法，在房间隔缺损介入治疗中起 着关键的作用。但由于超声心动图声窗、分辨率及 医师经验等因素，有时会出现低估、高估或漏诊的情 况，本组７例术前超声心动图漏诊，２例因术前除外 冠心病，行增强ＣＴ诊断确发现合并ＡＳＤ，５例右心 室造影时再循环发现房水平左向右分流。本组７例 漏诊除以上原因外，考虑主要是由于合并Ｐｓ，右心 室压力明显增高，房水平左向右分流受到，导致 多普勒超声心动图上分流束不清或偏细。因此，临 床诊断ＰＳ患者，术前应仔细核对胸Ｘ线片、超声心 动图，术中造影应注意有无房水平左向右分流，如发 现临床情况与诊断不符，应引起重视，必要时行增强 ＣＴ检查。本组病例右心导管测定跨肺动脉瓣压差 的结果与超声心动图相比并差异无统计学意义，提 示超声心动图这一无创性检查方法可作为ＰＢＰＶ术 后随诊的最佳选择。 本组有３例患者ＡＳＤ封堵器释放后脱落入主 动脉，均行介入方法取出，术前超声心动图测量 ＡＳＤ大小分别是１３ｒａｍ、８ｍｍ及１４ｒａｍ，边缘情况良 好，ＰＢＰＶ后，未重新测量ＡＳＤ大小，选用ＡＳＤ封堵 器分别为１８ｒａｍ、２０ｒａｍ及２０ｍｍ，封堵器脱落后，重 新测量ＡＳＤ的大小分别为１８ｒａｍ、１２ｍｍ及１９ｒａｍ， 换用２６ｍｍ、２８ｒａｍ及２８ｍｍ的封堵器封堵成功，脱 落原因考虑术前ＡＳＤ大小被低估，选择的ＡＳＤ封 堵器偏小所致。因此，ＡＳＤ＋ＰＳ患者，行ＰＢＰＶ后， 随着右心室压力下降，左向右分流量增大，应再次核 对ＡＳＤ大小，选择较常规偏大的封堵器，或ＰＢＰＶ 术后择期行ＡＳＤ封堵，见图２。 本组有４例患者２～６个月后择期行ＡＳＤ封堵 术均成功，超声心动图测量ＡＳＤ大小与肺动脉瓣球 囊扩张术前无明显差异，考虑术后因右心室缩小，抵 消了部分ＡＳＤ低估的影响，因病例数少，是否分期 治疗比同期治疗更有优势有待进一步研究。 另外，较大ＡＳＤ常合伴相对性肺动脉瓣狭窄， 需与ＡＳＤ合并ＰＳ相鉴别，相对性肺动脉瓣狭窄表 现为ＡＳＤ较大，肺动脉瓣狭窄较轻，肺动脉跨瓣压 差较小，一般＜３０ｍｍＨｇ，右心室造影无明显“喷射 征”及“圆顶征”，房间隔封堵术后肺动脉跨瓣压差 下降至正常范围。 近年来，随着先心病介入治疗器材的改进及介 入治疗技术的提高，逐渐开展了对先心病复合畸形 同期进行介入治疗技术 Ｊ。ＰＢＰＶ为目前治疗单纯 肺动脉瓣狭窄的首选方法，已取代了传统开胸手 术 。亦有研究表明，房问隔缺损的介入治疗效果 优于外科手术，且有较好的中远期疗效 Ｊ。虽然先 天性心脏复合畸形的介入治疗是在单一型先心病介 入治疗基础上发展起来的，但其介入治疗技术操作 却并非单一型先心病介入治疗技术的简单相加 Ｊ， 介入策略的选择及适应症的把握尤为重要。列 市动 脉跨瓣压差＞３０ｍｍＨｇ的患者，先行ＰＢＰＶ后再封 堵房间隔缺损，以免先封堵房间隔缺损成功，而后扩 张肺动脉瓣失败需行外科手术治疗，给患者造成不 必要的痛苦和经济负担 Ｊ，此外还可以避免ＰＢＰＶ 操作对ＡＳＤ封堵器的可能影响。但对于巨大 房 问隔缺损合并轻度肺动脉瓣狭窄者，可先行房问隔 缺损封堵术，而后连续测量跨肺动脉瓣压力，若压力 阶差＜２０ｍｍＨｇ，则不需行ＰＢＰＶ术。 我们的结果显示，ＰＢＰＶ术后导管测量肺动脉 右心室跨瓣压差由术前（６４．９±２１．５）ｍｍＨｇ降至 （１４．８ ４－８．９）ｍｍＨｇ（Ｐ＜０．００１），ＰＢＰＶ术后即刻跨 瓣压差下降达优良为１００％。右心室舒张末压由术 前（９．９－４－０．２８）ｍｍＨｇ降至（５．０７±０．５７）ｍｍＨｇ（Ｐ ＜０．００５），扩张前后舒张末压差值为（４．８６ ４－１．６８）
